Uso precoz de terapias altamente eficaces

En los últimos años, el número de terapias modificadoras de la enfermedad para el tratamiento de la esclerosis múltiple ha aumentado espectacularmente. Cada vez hay más datos que apoyan el uso precoz de terapias altamente eficaces (THS), que pueden cambiar significativamente el curso de la enfermedad y retrasar su progresión.

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Como enfermedad autoinmune crónica, la esclerosis múltiple (EM) se caracteriza por reacciones inflamatorias en el sistema nervioso central (SNC). La EM afecta aproximadamente a 2,8 millones de personas en todo el mundo (a partir de 2020)¹ y es la enfermedad neurodegenerativa del SNC más común en adultos jóvenes.² Con el tiempo, las lesiones y el daño neuroaxonal se acumulan, se manifiestan déficits clínicos y cognitivos irreversibles y se produce la progresión de la discapacidad.
²

La EM rara vez sigue un curso benigno

³

Los datos de un registro norteamericano de 25.728 pacientes con EM mostraron que la mayoría de los pacientes ya presentaban algún grado de síntomas diversos al inicio de la enfermedad.

³

Entre ellos, el 85% de los pacientes estaban afectados por trastornos sensoriales y el 81% por fatiga.³Durante el curso de la enfermedad, los síntomas suelen empeorar y la gravedad del deterioro aumenta.³

Los autores de un estudio de cohortes de Gales incluso descubrieron, basándose en una muestra representativa de 60 pacientes no tratados, que sólo el 15% (9/60) tenían EM benigna.⁴ Esto se definió como: Puntuación EDSS < 3, sin fatiga significativa, cambios de humor o deterioro cognitivo, y sin interrupción de la situación laboral. Sin embargo, la proporción de pacientes que evaluaron su EM como benigna fue más de tres veces superior (69 %).⁴ Esto demuestra claramente que la progresión de la enfermedad es menor de lo que se suponía.

La capacidad actual para predecir el curso de la enfermedad al inicio es muy limitada y difícil.⁵ Los estudios de seguimiento a largo plazo demostraron los riesgos de un posible infratratamiento y que a menudo se subestima el alcance del daño cerebral causado por la EM.
⁵

Se puede realizar una evaluación potencialmente más sensible y exhaustiva de los procesos inflamatorios y neurodegenerativos utilizando un criterio de valoración compuesto, por ejemplo NEDA-3 (sin evidencia de actividad de la enfermedad).
⁶
Todavía hay muy pocos datos para establecer la NEDA como criterio de valoración estándar. Sin embargo, las pruebas iniciales muestran que el estado NEDA-3 después de dos años puede ser un factor predictivo de la ausencia de progresión de la enfermedad a largo plazo.⁷

Amplio espectro de opciones terapéuticas

En los últimos años, el espectro de terapias modificadoras de la enfermedad (TME) no ha dejado de ampliarse. Las opciones terapéuticas difieren en enfoque, modo de administración, frecuencia de uso, eficacia y seguridad. En función de la situación individual del paciente, se puede encontrar una terapia adecuada. Sin embargo, hasta ahora no existe un consenso según las directrices internacionales para su uso óptimo.
^8-10
Especialmente en el pasado, se utilizaba a menudo el principio de la terapia de escalada (ESC). Aquí, los pacientes con un curso benigno de la enfermedad se inician con una terapia moderadamente eficaz y sólo se cambian a una terapia altamente eficaz (HET) cuando los síntomas de la enfermedad ya no pueden controlarse adecuadamente.⁵ En la mayoría de los casos, se esperaba que esto protegiera a los pacientes de efectos secundarios inesperados en las primeras fases de la terapia.
⁵
Sin embargo, la ESC conlleva el riesgo de que, a pesar de muchos años de tratamiento, la enfermedad pueda estar insuficientemente controlada en ocasiones debido a un tratamiento insuficiente y, por lo tanto, puede producirse un empeoramiento de los parámetros clínicos y de imagen, así como una progresión significativa de la enfermedad.^5,11-13

Ventajas de un inicio precoz de la terapia de alta eficacia (THS)

Los hallazgos de los últimos años dejan claras las ventajas del uso precoz de la THS: se puede alterar significativamente el curso de la enfermedad y retrasar la progresión irreversible.^14,15 Parece existir una ventana de oportunidad terapéutica para dicha intervención temprana: Durante este tiempo, la biología de la enfermedad puede modificarse de tal forma que el curso a largo plazo sea más favorable con la THS que con la ESC.¹⁴

Un análisis de 592 pacientes obtuvo mejores resultados durante un periodo de cinco años en cuanto a la tasa anual de recaídas y la puntuación EDSS con la TRH en comparación con la ESC.¹⁴ Los anticuerpos monoclonales se consideraron TRH – todos los demás TME se consideraron moderadamente eficaces. La mediana del tiempo transcurrido hasta la acumulación sostenida de discapacidad (SAD) también fue el doble en el grupo que recibió THS precoz en comparación con el grupo ESC (6,0 años frente a 3,14 años; p = 0,05).¹⁴

También se demostró que el momento de la THS es especialmente crítico en un análisis retrospectivo de 544 pacientes en el que se comparó la THS precoz dentro de los dos primeros años del inicio de la enfermedad con la THS posterior entre cuatro y seis años después del inicio de la enfermedad: El riesgo de progresión de la discapacidad confirmada se redujo significativamente en un 66% (p < 0.0001;
Figura 1
).
¹⁵

Figura 1:
Reducción significativa del riesgo de progresión confirmada de la discapacidad en los pacientes que recibieron terapia de alta eficacia (THS) en los dos primeros años de la enfermedad en comparación con los pacientes del grupo tardío que no recibieron THS hasta 4-6 años después del inicio de la enfermedad (medido desde el inicio de la terapia del primer ciclo). Adaptado de He A, et al. 2020.¹⁵

Un metaanálisis de 38 ensayos clínicos en los que participaron más de 28.000 pacientes con EM también demostró que la THS sólo es beneficiosa para el paciente medio en la fase inicial de la enfermedad. En pacientes menores de 40,5 años, con la THS se obtuvieron mejores resultados en términos de reducción de la discapacidad que con fármacos menos eficaces.¹⁶ El impacto positivo en la progresión de la enfermedad pone de relieve la importancia de los nuevos fármacos altamente eficaces en la terapia de primera línea.

Clasificación de los HET

Un reciente análisis en red derivó la eficacia de los diferentes DMT incluyendo pruebas directas e indirectas.¹⁷ Utilizando la tasa de empuje anual, se derivaron de este modo las probabilidades para las clases de eficacia de los DMT y se hizo una clasificación en altamente, moderadamente y modestamente eficaces (
Figura 2
). El alemtuzumab y el ofatumumab se calificaron como las terapias más eficaces con probabilidades del 100 % y el 99,9 %, respectivamente.
¹⁷

Figura 2:
Clasificación de las terapias modificadoras de la enfermedad (TME) según su probabilidad de clase de eficacia derivada de la tasa anual de recaídas. Adaptado de Samjoo IA, et al. 2021.¹⁷

Equilibrio entre eficacia y seguridad

En la práctica diaria, hay que encontrar un equilibrio entre eficacia y seguridad. Hoy en día, existen terapias que lo facilitan: el ofatumumab, por ejemplo, es una terapia muy eficaz que ofrece un perfil de seguridad y tolerabilidad favorable comparable al de la teriflunomida.¹⁷ ofrece un perfil de seguridad y tolerabilidad favorable que es comparable al de la teriflunomida.
¹⁸
Los datos publicados sobre la seguridad a largo plazo durante 3,5 años del ofatumumab confirman el perfil de seguridad.¹⁹ Especialmente los pacientes de EM más jóvenes con un estilo de vida activo, para quienes la familia y el trabajo deben verse lo menos afectados posible por su enfermedad, podrían beneficiarse de una terapia altamente eficaz, bien tolerada y flexible.^5,11,16 La terapia con ofatumumab es fácil de iniciar y flexible de manejar.²⁰ Tras un periodo de dosificación inicial, el ofatumumab se administra por autoadministración una vez al mes en casa sin premedicación.²⁰ Esta flexibilidad se adapta bien al estilo de vida de los pacientes jóvenes y activos.

Mensajes clave

Sólo en raras ocasiones la esclerosis múltiple sigue un curso benigno.^3,4
Sin embargo, predecir el curso de la enfermedad al inicio es muy limitado y difícil.⁵
Existe una amplia gama de terapias modificadoras de la enfermedad para el tratamiento de la EM.
Cada vez hay más datos que respaldan el uso precoz de terapias muy eficaces que pueden influir positivamente en el curso de la enfermedad y retrasar la progresión irreversible.^14-16
Hoy en día, las terapias altamente eficaces como el ofatumumab combinan eficacia y seguridad, y además son fáciles de iniciar y flexibles de manejar.^17-20

Referencias:

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Información sobre el producto KESIMPTA®, www.swissmedicinfo.ch; enero de 2021.

Novartis proporcionará las referencias enumeradas previa solicitud.

KESIMPTA

®

solución inyectable en una pluma ▼lista para usar .
Este medicamento está sujeto a un seguimiento adicional. Para más información, consulte el resumen de las características del producto/la información para el paciente de Kesimpta en www.swissmedicinfo.ch.

Z:

1 pluma precargada contiene 20 mg de ofatumumab en 0,4 ml de solución para inyección subcutánea (50 mg/ml). I: Kesimpta está indicado para el tratamiento de pacientes adultos con formas recidivantes activas de esclerosis múltiple (EM).
D:
20 mg en inyección subcutánea: Administración inicial en las semanas 0, 1 y 2, seguida de administraciones mensuales posteriores, a partir de la semana 4.
AI:
Hipersensibilidad a la sustancia activa o a cualquiera de los excipientes enumerados en la sección de composición, pacientes gravemente inmunocomprometidos, presencia de infección activa, neoplasias malignas activas conocidas, inicio de la terapia durante el embarazo.

VM:

Advertencias y precauciones relativas a reacciones relacionadas con inyecciones, infecciones, leucoencefalopatía multifocal progresiva, reactivación del virus de la hepatitis B, tratamiento de pacientes altamente inmunocomprometidos, tratamiento con inmunosupresores antes, durante o después del tratamiento con ofatumumab, vacunaciones, neoplasias malignas. IA: El agotamiento de las células B puede reducir la respuesta inmunitaria a la vacunación. Deben tenerse en cuenta los posibles efectos inmunosupresores aditivos al cambiar de otras terapias inmunosupresoras o inmunomoduladoras a Kesimpta. UW: Muy frecuentes: infección del tracto respiratorio superior, infección del tracto urinario, dolor de cabeza, reacciones en el lugar de la inyección (locales), reacciones relacionadas con la inyección (sistémicas). Común: herpes oral, disminución de los niveles séricos de inmunoglobulina M (IgM). P: 1 pluma de 0,4 ml lista para usar. Categoría Levy: [B]. Para más información, visite www.swissmedicinfo.ch. Estado de la información: enero de 2021 V01. Novartis Pharma Schweiz AG, Risch; dirección: Suurstoffi 14, 6343 Rotkreuz, Tel. 041 763 71 11