Erradicación, en el caso de las enfermedades infecciosas, significa lograr una incidencia cero. Este artículo aborda la cuestión de si la erradicación mediante la vacunación es una utopía o una eutopía, y qué factores prácticos deben tenerse en cuenta en la rutina diaria de los médicos generalistas para alcanzar este objetivo.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) tiene objetivos ambiciosos. Hay que erradicar varias enfermedades infecciosas en todo el mundo. Erradicación significa una incidencia global de cero. Si tiene éxito, se suspenden las medidas de prevención y control. La eliminación es el primer paso importante hacia la erradicación. Se alcanza una incidencia de cero a nivel regional. La prevención y el control siguen siendo de gran importancia en este caso, ya que es importante evitar la reaparición de las enfermedades. Para la mayoría de las enfermedades infecciosas, nos encontramos en la fase de control. Las medidas específicas ayudan a reducir la incidencia, la prevalencia, la morbilidad y la mortalidad.
Para que la erradicación tenga éxito deben cumplirse varias condiciones:
- Es importante que el patógeno sea altamente infeccioso y que se limite a los humanos como único reservorio del patógeno.
- La inmunidad inducible y la posibilidad de un diagnóstico fiable son cruciales.
- Debe disponerse de una intervención eficaz, por ejemplo en forma de una vacuna eficaz.
- Es útil si ya se ha conseguido la eliminación.
- Sólo son adecuadas las enfermedades que desempeñan un papel importante en la política sanitaria mundial.
Erradicación de la viruela: una historia de éxito
A pesar de años de esfuerzo con enormes recursos financieros y humanos en varios programas oficiales de erradicación de la OMS (por ejemplo, la malaria desde 1955, la poliomielitis desde 1988), la erradicación sólo ha tenido éxito hasta ahora en el caso de la viruela, un éxito de la medicina.
Los primeros indicios de enfermedades de viruela pueden encontrarse muy pronto en la historia. Se pudieron encontrar lesiones cutáneas típicas, entre otras, en la momia del rey egipcio Ramsés (1156 a.C.). Era una enfermedad peligrosa con una tasa de letalidad del 20-60%, en los lactantes incluso de hasta el 95%. Debido a la observación de que los supervivientes de la enfermedad no enfermaban por segunda vez y eran a su vez capaces de cuidar a los que habían enfermado, la técnica de la llamada inoculación o variolación ya se utilizaba en el siglo XVIII. Se tomó material de una pústula de viruela fresca y se introdujo directamente por vía subcutánea en una persona sana con una lanceta. Sólo el 2-3% de las personas varioladas sufrieron la enfermedad letal de la viruela. Los demás permanecieron sanos o mostraron cursos significativamente menos graves.
A pesar de las voces críticas, la práctica del variolado se impuso rápidamente y se utilizó con regularidad en todas las clases sociales, por ejemplo también en los círculos aristocráticos europeos. El científico inglés Edward Jenner (1749-1823), que fue variolado a los ocho años sin complicaciones, hizo una observación interesante: las vacas que habían estado expuestas a la viruela vacuna, que era inofensiva, no contraían posteriormente la viruela. En un primer experimento en 1796, tomó material de una lesión cutánea de viruela vacuna en la mano de una vaquera y lo inoculó en un niño de ocho años. A pesar de los repetidos contactos directos con enfermos de viruela, el niño permaneció sano. Derivado de “vacca”, vaca en latín, surgió así el término “vacunación”. Este nuevo método se extendió rápidamente y pronto se utilizó en todo el mundo con gran éxito.
Gracias a la aplicación eficaz de medidas higiénicas, la enfermedad se ha suprimido aún más gracias a una mejor comprensión. En 1967, la OMS lanzó una campaña mundial para erradicar la viruela. Tan sólo diez años más tarde, este objetivo fue alcanzado. Así, el 8 de mayo de 1980, el mundo fue declarado oficialmente libre de viruela y se interrumpieron todos los programas de vacunación.
Lucha contra la poliomielitis
En cambio, la lucha contra la poliomielitis y especialmente contra el sarampión no es una historia de éxito. La poliomielitis se eliminó en América a principios de la década de 1980. En una resolución de 1988, la OMS preveía entonces su erradicación para el año 2000. La mayoría de los países lograron la interrupción de la transmisión del virus y, por tanto, la eliminación regional en un plazo de dos a tres años mediante campañas de vacunación a gran escala y medidas higiénicas. Ya en 2000 se registró una reducción del 99% en la incidencia de la polio. Se dio así un gran paso hacia la erradicación. Pero a día de hoy, la polio sigue siendo endémica en cuatro países del mundo: India, Nigeria, Pakistán y Afganistán.
El poliovirus pertenece a la familia de los enterovirus y se transmite por vía fecal-oral. Sólo el 1% de las infecciones de polio evolucionan como polio paralítica, el resto muestra una clínica leve e inespecífica. Esto dificulta un diagnóstico fiable. Debido a la “exportación” de poliovirus a regiones libres de poliomielitis, se producen una y otra vez brotes regionales con aparición de poliomielitis paralítica en personas no inmunes.
Las principales dificultades para la erradicación definitiva de la polio son sociales y geopolíticas. En amplias zonas de Nigeria, por ejemplo, persiste desde hace años el rumor de que la vacunación contra la polio provoca infertilidad en las niñas. Como consecuencia, los programas de vacunación de algunos estados se interrumpieron por completo. Una y otra vez, los trabajadores sanitarios son atacados y aterrorizados durante los esfuerzos de vacunación. Por otra parte, muchas zonas de Afganistán simplemente no eran accesibles para los programas de vacunación debido a la inestabilidad política y a los conflictos activos. Además, se constató que la eficacia de la vacunación oral contra la poliomielitis era especialmente escasa en la India. Esto se debe probablemente a una alta prevalencia de enfermedades diarreicas, incluidos los enterovirus no poliomielíticos. A pesar de todos los obstáculos, continúan los esfuerzos para lograr la erradicación de la polio lo antes posible.
Caso problemático sarampión – también en Suiza
El mayor problema es el sarampión. En todo el mundo, la enfermedad sigue siendo una de las cinco principales causas de muerte en niños pequeños, a pesar de la gran eficacia de la vacunación. En general, la infección es mortal en uno de cada 1.000 casos, incluso en los privilegiados “países no en desarrollo”. Los daños neurológicos se mantienen con la misma frecuencia. En América del Norte y del Sur, el sarampión está eliminado desde 2003. Desgraciadamente, sin embargo, también se producen allí brotes regionales de enfermedades. Esto se debe a los casos importados de zonas con transmisión persistente del virus, ¡como Suiza!
Para detener la transmisión del sarampión a largo plazo, es necesaria una tasa de cobertura de vacunación del 95%. En Suiza, la media actual es del 82%. Existen grandes diferencias regionales. Hasta cierto punto, las tasas de cobertura de vacunación pueden compararse con las de países como Indonesia, Pakistán y Birmania. Una de las razones principales es el hecho de que el sarampión no se percibe como una enfermedad peligrosa y, por lo tanto, la gente se abstiene deliberadamente de vacunarse. Además, circulan persistentemente falsedades dudosas. Por ejemplo, la acusación de que el sarampión causa autismo ha sido refutada varias veces en estudios científicos, pero sigue circulando.
Para apoyar el objetivo de la OMS de eliminar el sarampión en Europa para 2015 y también para proteger eficazmente a la población de Suiza de esta peligrosa enfermedad, la Oficina Federal de Salud Pública lanzó en 2011 una estrategia nacional de eliminación del sarampión. Uno de los principales focos de la estrategia es la revacunación de todas las personas no inmunes nacidas en 1964 o antes. Cada consulta médica de una persona de este grupo de edad debe aprovecharse para comprobar la cartilla de vacunación y ponerse al día con las vacunas que faltan. Para mejorar la aceptación de la vacunación contra el sarampión, la vacunación con un máximo de dos dosis de vacuna triple vírica estará exenta de la franquicia (consulta, vacuna e inyección) hasta finales de 2015.
Recomendación de vacunación contra la tos ferina
El actual calendario suizo de vacunación 2013 (Tab. 1) se centra en otra enfermedad importante, la tos ferina. En Suiza, la incidencia ha aumentado significativamente en los últimos años. En 2012 se produjeron unos 7400 casos, casi el doble que el año anterior. Los bebés pequeños menores de seis meses son los más gravemente afectados. La infección por tos ferina es mortal en uno de cada 100 casos en este grupo de edad. Por lo tanto, la recomendación de vacunación contra la tos ferina se adaptó en consecuencia. En concreto, se recomienda una vacunación adicional en la adolescencia y la edad adulta temprana. Los adolescentes y adultos de entre 25 y 29 años deben vacunarse contra la tos ferina como parte de la vacunación de refuerzo dT. Independientemente de la edad, se recomienda la vacunación contra la tos ferina a todas las personas que tengan contacto privado o profesional con bebés pequeños. Además, las mujeres embarazadas en 2. o En el tercer trimestre reciba la vacuna contra la tos ferina. En el caso de los bebés que acuden a un centro de atención (por ejemplo, una guardería, un jardín de infancia) antes de los cinco meses de edad, se aplica un calendario de vacunación acelerado con una dosis de vacunación cada vez a los dos, tres y cuatro meses de edad. Esto permite acumular una buena protección contra la tos ferina lo antes posible.
Conclusión para la práctica
- La erradicación mediante la vacunación no es una utopía, como demuestra el ejemplo de la viruela.
- Los obstáculos a los programas de erradicación son múltiples, complejos y, en su mayoría, ajenos a los hechos médicos.
- La eliminación es el primer paso importante hacia la erradicación.
- La eliminación también puede convertirse en eutopía en Suiza: ¡informar, vacunar (vacunación triple vírica exenta de franquicia hasta finales de 2015)!
- Ampliación de la recomendación de vacunación contra la tos ferina con revacunación en la adolescencia y la edad adulta para proteger a los lactantes: ¡recuerde, informe, vacune con la vacuna dT!
Dra. Anita Niederer-Loher
Literatura:
- www.infovac.ch
- www.bag.admin.ch
- Hopkins DR: Erradicación de enfermedades, N Engl J Med 2013; 368: 54-63 [PMID: 23281976].
- Riedel S: Edward Jenner y la historia de la viruela y la vacunación, Proceedings (Bayl Univ Med Cent) 2005; 18(1): 21-25 [PMID: 16200144].
- Aylward B, Tangermann R: La iniciativa mundial para la erradicación de la poliomielitis: lecciones aprendidas y perspectivas de éxito, Vaccine 2011; dic 30; 29 Suppl 4: D80-5 [PMID: 22486981].
- Moss WJ, Griffin DE: Sarampión. Lancet 2012; 14 de enero; 379(9811): 153-164 [PMID: 21855993].
