La vasculitis es una enfermedad muy heterogénea. Si la piel está afectada, otros órganos también pueden estar implicados o ausentes. Además, la vasculitis sistémica también puede afectar a la piel. El eccema de manos es frecuente y se presenta en diferentes formas y etapas.
El conferenciante privado Dr. Wolfram Hötzenecker, Primarius de la Clínica de Dermatología y Venereología del Hospital Universitario Kepler de Linz (Austria), habló sobre la vasculitis en la sesión “Enfermedades alérgicas olvidadas”. Se trata de una inflamación de la pared vascular que puede provocar daños en los tejidos. La clasificación común de vasculitis de la Conferencia de Consenso de Chapel Hill de 2012 se basa en el tamaño de los vasos afectados. Diversas formas de vasculitis de pequeños vasos se manifiestan sobre todo en la piel, afectando a arteriolas, capilares y vénulas postcapilares. La tabla 1 ofrece una visión general de las formas de vasculitis encontradas en dermatología.
Diagnóstico y terapia de la vasculitis cutánea de pequeños vasos
Los casos de vasculitis cutánea de pequeño vaso no son infrecuentes en la práctica dermatológica. La vasculitis suele comenzar con púrpura palpable, no blanqueable, en regiones sometidas a estrés hidrostático (parte inferior de las piernas, antebrazos). Más tarde, pueden formarse ampollas o necrosis y, a veces, úlceras profundas, que son difíciles de tratar. En la mitad de los casos, la causa de la vasculitis sigue siendo desconocida. Las infecciones, las enfermedades autoinmunes del tejido conectivo o los fármacos son responsables de la vasculitis en aproximadamente un 15% cada una, las neoplasias en un 5% de los casos. Un antígeno desencadenante (por ejemplo, una infección, un fármaco, un antígeno cancerígeno) junto con el anticuerpo y el complemento forma complejos inmunes que atacan las paredes de los pequeños vasos de la piel y provocan livedo, púrpura palpable y daños tisulares como necrosis y úlceras. El examen histológico revela leucocitoclasia (fragmentos celulares de granulocitos neutrófilos) en la biopsia.
La tabla 2 enumera las pruebas de laboratorio que se recomiendan cuando se ha diagnosticado una vasculitis cutánea basándose en el cuadro clínico. En caso de vasculitis cutánea, también debe buscarse la afectación secundaria de otros órganos (antecedentes, examen clínico, estado de la orina, radiografía de tórax, ecografía abdominal).
Las reacciones de hipersensibilidad a los fármacos son responsables de hasta el 15% de los casos de vasculitis cutánea de pequeños vasos. Los fármacos desencadenantes son principalmente los antibióticos y los analgésicos. Además, los bloqueantes del TNF-alfa, los fármacos psicotrópicos (por ejemplo, clozapina, tioridazina), el alopurinol y varios otros medicamentos pueden considerarse desencadenantes. Las posibilidades de esclarecimiento alergológico son limitadas en el caso de la vasculitis inducida por fármacos. Se desconocen la sensibilidad, la especificidad y la seguridad de las pruebas cutáneas, afirmó el ponente. Los informes de casos publicados han descrito que la prueba del parche puede desencadenar recidivas de vasculitis. Las pruebas de punción no son muy útiles porque patogenéticamente se trata de una reacción de hipersensibilidad de tipo III.
Para el tratamiento de las formas leves de vasculitis cutánea de pequeños vasos, el reposo en cama, la terapia de compresión de las regiones sometidas a estrés hidrostático, la interrupción de los fármacos desencadenantes y la terapia con corticosteroides tópicos suelen ser suficientes. Si las lesiones progresan (ampollas hemorrágicas, necrosis, úlceras), se necesitan corticosteroides sistémicos y ocasionalmente dapsona o colchicina.
Clasificación y terapia del eczema de manos
A lo largo del proceso de la enfermedad, la morfología del eccema de manos puede cambiar considerablemente. Al principio, el enrojecimiento, el edema y las vesículas suelen estar en primer plano, más tarde la hiperqueratosis y las rojeces, informó el Prof. Dr. Thomas Diepgen, del Departamento de Medicina Social Clínica del Hospital Universitario de Heidelberg, Alemania. Las directrices elaboradas por un grupo de trabajo de la Sociedad Europea de Dermatitis de Contacto (ESCD) distinguen tres fases del eccema de manos: aguda, subaguda y crónica [1]. El eccema de manos agudo o subagudo está presente durante menos de tres meses y no reaparece con más frecuencia que una vez al año. El eccema de manos es crónico si persiste durante más de tres meses o si reaparece dos veces al año o con mayor frecuencia.
El eccema de manos puede localizarse en la palma, entre los dedos o en el dorso de la mano, aunque la localización puede cambiar con el tiempo. Si la cara palmar de la muñeca también está afectada, piensa ante todo en un eccema atópico de manos, afirma el profesor Diepgen. Recomendó inspeccionar no sólo las manos, sino todo el cuerpo, especialmente los pies. El eccema crónico de manos suele ser un eccema de contacto irritativo. En la tabla 3 se enumeran los tres subtipos más comunes de eccema de manos. Más raras son las formas endógenas de eccema de manos como el pomfolix (eccema de manos recurrente con formación de vesículas y sin alergia de contacto relevante ni exposición a irritantes) o el eccema palmar hiperqueratósico de las palmas (sin vesículas ni pústulas y sin exposición a irritantes). Muchas formas crónicas de eccema de manos son formas mixtas. En las formas endógenas de eccema de manos (eccema vesicular o hiperqueratósico de manos), los pies también se ven afectados por el eccema en la mitad de los casos, informó el ponente. El profesor Diepgen recomienda realizar pruebas del parche a todos los pacientes con eccema de manos que haya persistido durante más de tres meses o que sufra recaídas, con el fin de aclarar el papel de los alérgenos de contacto del entorno.
El eccema de manos agudo debe tratarse de forma rápida e intensiva para evitar su cronificación. Se recomienda identificar y evitar los factores exógenos causantes [1]. Todos los pacientes con eccema de manos necesitan emolientes, que deben seleccionarse individualmente según el estado de la piel. Los corticosteroides tópicos son muy eficaces cuando se utilizan a corto plazo. No obstante, si es posible, no deben utilizarse durante más de seis semanas (riesgo de defectos de la barrera cutánea y atrofias de la piel). Los emolientes siempre forman parte de la terapia tópica con corticosteroides, subrayó el ponente.
Literatura:
- Diepgen T, et al: Directrices para el diagnóstico, la prevención y el tratamiento del eccema de manos. Revista de la Sociedad Dermatológica Alemana 2015; 13: e1-e22.
PRÁCTICA DERMATOLÓGICA 2017; 27(3): 35-37
