Las verrugas genitales (condilomas acuminados) están causadas por el virus del papiloma humano (VPH) y son la enfermedad de transmisión sexual más común en todo el mundo. Aproximadamente el 90% de ellas están causadas por los tipos 6 y 11 de bajo riesgo del VPH. En los grupos de riesgo, a veces existe una tasa de displasia del 18-60%. Además de las opciones terapéuticas, la vacunación es una importante contribución a la erradicación de la enfermedad.
Las verrugas genitales (condilomas acuminados) están causadas por el virus del papiloma humano (VPH) y son la enfermedad de transmisión sexual más común en todo el mundo, con un marcado aumento de su incidencia en las últimas décadas. La enfermedad afecta principalmente a personas sexualmente activas de entre 15 y 45 años. Sólo en Europa se contabilizan cada año unos 300.000 nuevos casos de la enfermedad.
Patógeno
Las verrugas genitales están causadas por el virus del papiloma humano (VPH), un virus de ADN de doble cadena no envuelto de la familia Papillomaviridae. Se han descrito aproximadamente 120 tipos diferentes, que se dividen en tipos de bajo y alto riesgo en función de su potencia oncogénica. Alrededor de 40 de estos tipos de VPH infectan predominantemente la piel y la mucosa anogenital, por lo que unos 13 tipos de VPH se consideran tipos de alto riesgo (Tab. 1) . La infección de las células epiteliales de la piel y de las mucosas induce un crecimiento tumoral incontrolado. Aproximadamente el 90% de las verrugas genitales están causadas por los tipos 6 y 11 de bajo riesgo.
Desarrollo de verrugas genitales y displasia
En la mayoría de los casos, la infección se produce durante el contacto sexual a través del contacto directo de la piel o las mucosas. Dado que el virus es resistente a la deshidratación, también puede transmitirse a través de las manos y las superficies contaminadas (juguetes sexuales). Las microlesiones, provocadas por ejemplo por el afeitado íntimo y durante las relaciones sexuales, también favorecen el desarrollo y la propagación de los condilomas. El periodo de incubación oscila entre tres semanas y hasta ocho meses.
La probabilidad de contraer una infección a lo largo de la vida es del 60-80%. Se calcula que la tasa de infección subclínica es de hasta el 40%. Los síntomas pueden no aparecer hasta años después de la infección. En aproximadamente el 90% de los casos, el virus es eliminado por el sistema inmunitario en un plazo de seis meses a dos años.
Sin embargo, si se produce una infección persistente, además de las verrugas genitales puede desarrollarse una displasia (neoplasia intraepitelial) o un carcinoma (resumen 1) . Esto también se aplica a la infección por tipos primarios de VPH de bajo riesgo.
Grupos de riesgo
Un importante grupo de riesgo con una elevada prevalencia del VPH son los hombres homosexuales seropositivos (HSH, relaciones sexuales entre hombres). Las verrugas genitales muestran una mayor tasa de displasia de alto grado del 18-60% en esta población de pacientes. Además, en los HSH seropositivos, los condilomas endoanales también muestran proporciones de estadios de displasia de alto grado de hasta un 20%.
Otro grupo de riesgo de displasia anal o genital son las mujeres que han tenido alguna vez una citología cervical patológica. La probabilidad de sufrir una infección simultánea por VPH anal y cervical era del 50% en las mujeres que presentaban una NIC 2+. Además, las mujeres que sufrían condilomas mostraban un riesgo cuatro veces mayor de desarrollar una neoplasia intraepitelial cervical (NIC).
Síntomas y presentación clínica
Los síntomas, así como el aspecto de las verrugas genitales, pueden variar mucho en función de la localización en la zona genital (resumen 2). Las verrugas genitales no provocan ningún síntoma típico. Sólo se vuelven sintomáticos cuando supuran, arden, provocan picor o un ligero sangrado, y aparecen múltiples tumores perianales que perjudican la higiene anal (Fig. 1).
Diagnóstico y detección
El diagnóstico de las verrugas en la zona genital externa suele corresponder a un diagnóstico visual. El diagnóstico de los condilomas vaginales o endoanales/rectales requiere un examen con espéculo o una proctoscopia/rectoscopia. La anoscopia de alta resolución (ARH) es esencial para el diagnóstico de la displasia anal (Fig. 2 y 3). Sólo el 40% de las displasias anales pueden detectarse a simple vista. Junto con los exámenes histopatológicos, la ARH tiene una alta sensibilidad y una buena especificidad y se ha convertido en el patrón oro en los últimos años.
Aún no existe una norma internacional para los programas de cribado de la región anal. Sin embargo, se ha demostrado que los grupos de riesgo se benefician del cribado mediante frotis citológico y HRA. Además, deberían realizarse más biopsias de verrugas genitales y un seguimiento estrecho con ARH en esta población de pacientes. La terapia ablativa de los condilomas debe llevarse a cabo si existe neoplasia intraepitelial anal (NIA). Aparte de los grupos de riesgo, un amplio estudio danés de 2012 demostró que los pacientes con verrugas genitales suelen tener un mayor riesgo de desarrollar carcinomas anogenitales a largo plazo.
Otros métodos importantes en el marco de los exámenes histopatológicos y citopatológicos son, además de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para la tipificación del virus, la determinación de biomarcadores como el VPH L-1, p16 y Ki-67. Estos biomarcadores proporcionan información sobre si existe displasia de alto grado y si la infección por VPH tiene un mayor potencial de progresión (tab. 2, fig. 4).
Terapia
Las verrugas genitales remiten espontáneamente hasta en un 30%. La terapia depende de la localización y la extensión de las verrugas genitales, pero también del perfil de riesgo, los deseos y la conformidad del paciente. En la mayoría de los casos, se recomienda una terapia para evitar una mayor propagación.
Las posibles medidas terapéuticas para la erradicación de los condilomas van desde la aplicación tópica de pomadas hasta la crioterapia y los procedimientos de resección quirúrgica (tab. 3).
La crioterapia es un procedimiento de ablación ambulatorio y eficaz que suele requerir varias sesiones de terapia. La tasa de curación es del 44-75%, la de recidiva del 25-40%.
En caso de infestación peri y endoanal extensa o si el condiloma está presente en la uretra, la extirpación debe realizarse mediante medidas quirúrgicas (electrorresección, resección con tijera, ablación con láser) bajo anestesia local o general. La tasa de curación es del 90-100% en todos los procedimientos, con una tasa de recidiva del 20-30%.
Vacunación
Actualmente existen dos vacunas disponibles en Suiza (Gardasil 4® y Cervarix®). Cervarix® se introdujo en 2007 y sólo está dirigida contra los tipos de virus 16 y 18. Gardasil® es una vacuna cuádruple contra los tipos de virus 6, 11, 16 y 18. Gardasil 9® también se introdujo en la UE en 2015. Aún no se ha concedido la autorización de comercialización en Suiza. Vacunación con Gardasil 4® se lleva a cabo en Suiza desde 2006 y está recomendada por la Oficina Federal de Salud Pública y la Comisión Federal para Asuntos de Vacunación para todos los adolescentes de 11 a 14 años con dos dosis de vacunación a intervalos de seis meses, para las chicas como vacunación básica y para los chicos como vacunación suplementaria. En el grupo de edad de 15 a 26 años, la vacunación se recomienda como vacuna de recuperación o suplementaria y requiere tres dosis a los cero, dos y seis meses. Desde julio de 2016, la vacunación también está cubierta por el seguro médico para los hombres de hasta 26 años. La protección es mayor si la vacunación se realiza antes del primer contacto sexual.
Desde su introducción, se han aplicado más de 170 millones de dosis contra el VPH en todo el mundo. En grandes ensayos clínicos (FUTURE I y II), se produjo una reducción del 99% en la incidencia de verrugas genitales en mujeres de 15 a 26 años, siempre que no hubiera habido infección antes de la vacunación.
En países como Australia, que introdujo programas integrales de vacunación en las escuelas a partir de 2007 y logró una elevada tasa de vacunación de más del 75%, se demostró una reducción del 92% de las verrugas genitales en las mujeres <21 años. Aunque en Australia no se vacunó a los hombres hasta 2013, aquí también se demostró una reducción del 81% de las verrugas genitales en el mismo grupo de edad. Esto sugiere una inmunidad de cocina.
La cuestión sigue siendo si las pacientes mayores de 26 años o que ya padecen condilomas o neoplasia intraepitelial deben vacunarse. Los estudios han demostrado que tras el tratamiento de las lesiones por VPH, las personas vacunadas tienen un riesgo significativamente menor de recidiva.
Mensajes para llevarse a casa
- Las verrugas genitales son la enfermedad de transmisión sexual más común en todo el mundo.
- Los tipos 6 y 11 del VPH causan el 90% de las verrugas genitales.
- Los grupos de riesgo muestran mayores tasas de displasia de verrugas genitales.
- La vacunación provoca una disminución del 90% de la incidencia.
Para saber más:
- Yanofsky VR, Patel RV, Goldenberg G: Verrugas genitales Una revisión exhaustiva. J Clin Aesthet Dermatol 2012; 5(6): 25-36.
- Kreuter A, et al: Displasia de alto grado en verrugas anogenitales de hombres seropositivos. JAMA Dermatol 2016; 152(11): 1225-1230.
- Wieland U, Kreuter A: Verrugas genitales en individuos infectados por el VIH. Dermatólogo 2017; 68(3): 192-198.
- Siegenbeek van Heukelom ML, et al: Infecciones por genotipos del virus del papiloma humano de bajo y alto riesgo en verrugas intraanales en hombres seropositivos que tienen relaciones sexuales con hombres. Br J Dermatol 2016; 175(4): 735-743.
- Metcalf AM, Dean T: Riesgo de displasia en el condiloma anal. Cirugía 1995; 118(4): 724-726.
- Blomberg M, et al.: Verrugas genitales y riesgo de cáncer: un estudio danés de casi 50 000 pacientes con verrugas genitales. The Journal of Infectious Diseases, 2012; 205(10): 1544-1553.
- Lacey CJ, et al: Directriz europea para el tratamiento de las verrugas anogenitales. J Eur Acad Dermatol Venereol 2013; 27(3): e263-70.
- Ali H, et al: Verrugas genitales en jóvenes australianas a los cinco años del programa nacional de vacunación contra el virus del papiloma humano: datos nacionales de vigilancia. BMJ 2013; 346: f2032.
- Lee LY, Garland SM: Vacunación contra el virus del papiloma humano: impacto en la población. F1000Res 2017; 6: 866.
- Joura EA, et al: Efecto de la vacuna tetravalente contra el virus del papiloma humano (VPH) en un subgrupo de mujeres con enfermedad cervical y vulvar: análisis retrospectivo conjunto de los datos de los ensayos. BMJ 2012; 344: e1401.
PRÁCTICA DERMATOLÓGICA 2017; 27(6): 15-18
