La detección precoz del cáncer de próstata (CaP) se revolucionó con la introducción del PSA (antígeno prostático específico). Sin embargo, desde su introducción se ha observado que un gran número de hombres con cáncer de próstata de bajo riesgo mueren con su carcinoma y no a causa de él. Para no exponer a estos llamados sobrediagnósticos a una sobreterapia adicional, se explicó la posibilidad de un seguimiento activo en una conferencia en el 7º Simposio Interdisciplinario sobre Cáncer de Próstata en St.
En Suiza, cada año se diagnostica cáncer de próstata a unos 6.200 hombres [1]. El número de diagnósticos ha aumentado de forma constante en este país desde la introducción del PSA hasta 2007 [2]. En 2009 se demostró que este cribado podía reducir la mortalidad de la enfermedad [3]. Tras un rápido descenso inicial del número de muertes, éstas se han mantenido recientemente a un nivel bastante constante [2].
No todos los hombres necesitan una terapia inmediata cuando se les diagnostica, afirma el Dr. Axel Semjonow, Jefe del Laboratorio de Investigación Urológica y Director del Centro de Cáncer de Próstata del Departamento de Urología y Urología Pediátrica del Hospital Universitario de Münster (Alemania). Con el PSA como herramienta de cribado, es posible diagnosticar antes el carcinoma de próstata y reducir también la mortalidad, pero una proporción no desdeñable de hombres son sobrediagnosticados con esta medida, afirmó el ponente. El sobrediagnóstico significa que los afectados no padecerán los síntomas de la enfermedad ni morirán de ella a lo largo de su vida. Los requisitos previos para la aparición de sobrediagnósticos son una gran reserva de pacientes asintomáticos y la aplicación de una medida de cribado para identificar precisamente a éstos. Además, debe haber formas de esta enfermedad que progresan tan lentamente que el paciente muere por otras causas. Que esto es cierto en el caso del carcinoma de próstata ha sido demostrado por estudios de autopsias de hombres cuya causa de muerte no fue el carcinoma de próstata [4]. Casi el 60% de los hombres mayores de 80 años que murieron padecían un cáncer de próstata que no había sido diagnosticado en vida. Una evaluación sistemática de estos hallazgos condujo a un estudio europeo que pudo demostrar que el diagnóstico del CaP se realiza por término medio once años antes con la ayuda del cribado del PSA a intervalos de cuatro años en hombres de 55-67 años, produciéndose un sobrediagnóstico en aproximadamente el 48% [5]. Entonces, ¿qué se les puede ofrecer a estos hombres? Aquí es donde entra en juego la posibilidad de una vigilancia activa, afirma el profesor Semyonov.
Vigilancia activa
En lugar de llevar el problema del sobrediagnóstico al ámbito terapéutico y, por tanto, realizar también posteriormente una sobreterapia, es posible pasar a una vigilancia activa en determinadas condiciones. Es importante subrayar la diferencia entre seguimiento activo y “espera vigilante”. Mientras que la vigilancia activa significa que la terapia curativa se retrasa bajo un seguimiento regular mientras no haya inconvenientes, la “espera vigilante” describe la terapia paliativa cuando los síntomas están presentes.
Criterios de inclusión para la vigilancia activa
Los estudios que abordan la cuestión de la vigilancia activa suelen tener los siguientes criterios de inclusión [6]:
- Carcinomas de muy bajo riesgo
- Carcinomas de bajo riesgo
- Con una esperanza de vida de <10 años, también los carcinomas de riesgo intermedio
- Hallazgos apenas palpables o no palpables
- Puntuación de Gleason de máx. 6 (Excepción 3+4 para los hombres con menor esperanza de vida o edad avanzada).
- 2-3 cilindros de biopsia infectados por serie de biopsia o hasta el 50%.
- Algunos estudios limitan al máximo la proporción afectada por cilindro. 50%
- Valor PSA de máx. 10-20 ng/ml
- Densidad del PSA (PSA en relación con el volumen de la próstata) <0,2.
Este último marcador ha recibido hasta ahora poca atención en los estudios realizados, pero como parece ser un marcador significativo con respecto al pronóstico, probablemente tendrá más importancia en el futuro, afirmó el ponente.
Controles bajo vigilancia activa
Si un paciente ha decidido, tras una consulta detallada con el médico que le atiende, tomar inicialmente el camino del seguimiento activo, es necesario realizar exámenes de control a intervalos regulares para no perder el momento en que la terapia es necesaria. En los diversos estudios sobre el tema, los siguientes parámetros se registran regularmente de forma bastante homogénea:
- el valor del PSA inicialmente con mayor frecuencia, y luego en el curso a intervalos mayores (3/6/12 meses)
- el DRU (tacto rectal) no desempeña un papel tan importante en la decisión del tratamiento (6/12 meses)
- Rebiopsias en los primeros 6-12 meses tras el diagnóstico primario, después cada 3-4 años
- Algunos estudios realizan exámenes mpMRI antes de la nueva biopsia (para captar puntuaciones de Gleason de alto grado más específicas en la biopsia, mp = multiparamétrico).
Actualmente se están estudiando el ProPSA y las calicreínas para decidir si pueden hacer que la vigilancia activa sea más segura. Tener en cuenta únicamente la cinética del PSA, es decir, el aumento del valor del PSA a lo largo de un determinado periodo de tiempo, conduce a un número desproporcionadamente elevado de hombres tratados demasiado pronto.
Resultados del seguimiento activo
Los resultados finales de los estudios realizados aún no están disponibles, afirma el profesor Semyonov. El periodo de observación de 10-15 años no es lo suficientemente largo para evaluar la mortalidad del cáncer de próstata de bajo riesgo.
Sin embargo, los datos del estudio dan motivos para el optimismo. En el estudio de Rider et al. demostró que la proporción de causas de muerte en hombres con precisamente este tipo de CaP de bajo riesgo (Gleason ≤6, PSA <10 ng/ml) apenas variaba en comparación con otras causas de mortalidad, independientemente de la edad, tras un periodo de observación de 15 años sin terapia curativa [7]. La gran mayoría de los hombres murieron de otra causa distinta al CaP (Fig. 1). Un estudio a largo plazo realizado en Gotemburgo también demostró que alrededor del 50% de los pacientes con un CaP de bajo riesgo no necesitaban terapia incluso después de diez años de vigilancia activa. Si entonces era necesaria una terapia, también había una buena respuesta a esta terapia [8]. En resumen, el documento del Dr. Laurence Klotz sobre la vigilancia activa del CaP de bajo riesgo. Según sus resultados, este procedimiento es seguro en la población de pacientes mencionada, con una mortalidad específica del carcinoma del 1-5% a lo largo de 15 años [9].
Outlook
Para saber aún más sobre la seguridad y eficacia a largo plazo de la vigilancia activa, algunos de los estudios mencionados están en curso. El Prof. Semyonov también llamó la atención sobre el estudio Prias, actualmente en fase de reclutamiento (www.prias-project.org), que hasta ahora se está llevando a cabo en 22 países y en más de 160 centros. Cada urólogo tratante podría incluir aquí a los pacientes y, tras introducir los datos específicos, recibiría también recomendaciones sobre cómo proceder en el caso respectivo.
En Finlandia se está investigando actualmente un enfoque modificado del cribado basado en el PSA [10]. En función del nivel basal de PSA, los pacientes se someten a pruebas de detección a intervalos diferentes. Un valor anormal del PSA no va seguido inmediatamente de una biopsia. Si el valor es >3 ng/ml, se determina la puntuación de la calicreína; si es positiva, se procede a una RMNm; si es sospechosa, se realiza una biopsia. El objetivo de este enfoque es mantener la reducción de la mortalidad del cribado del PSA al tiempo que se reduce el número de sobrediagnósticos.
Fuente: 7º Simposio Interdisciplinario sobre el Cáncer de Próstata, 9 de noviembre de 2017, St.
Literatura:
- www.krebsliga.ch/ueber-krebs/krebsarten/prostatakrebs/
- Oficina Federal de Estadística de Suiza: Swiss Cancer Report 2015, Status and Development. Cáncer de próstata, 83-85. Versión corregida de [16 .6.2016].
- Schröder FH, et al: Screening and prostate cancer mortality: results of the European Randomised Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC) at 13 years of follow-up. Lancet 2014; 384(9959): 2027-2035.
- Zlotta AR, et al: Prevalencia del cáncer de próstata en la autopsia: estudio transversal en hombres caucásicos y asiáticos no sometidos a cribado. J Natl Cancer Inst 2013; 105(14): 1050-1058.
- Draisma G, et al: Tiempos de espera y sobredetección debidos al cribado del antígeno prostático específico: estimaciones del Estudio Europeo Aleatorizado de Cribado del Cáncer de Próstata. J Natl Cancer Inst 2003; 95(12): 868-878.
- Tosoian JJ, et al: Vigilancia activa para el cáncer de próstata: pruebas actuales y estado contemporáneo de la práctica. Nat Rev Urol 2016; 13(4): 205-215. (Criterios de inclusión)
- Rider JR, et al: Resultados a largo plazo entre los hombres tratados de forma no curativa según la categoría de riesgo de cáncer de próstata en un estudio nacional basado en la población. Eur Urol. 2013 Ene; 63(1): 88-96.
- Godtman RA, et al: Resultado tras la vigilancia activa de hombres con cáncer de próstata detectado mediante cribado. Resultados del ensayo aleatorizado poblacional de cribado del cáncer de próstata de Gotemburgo. Eur Urol 2013; 63(1): 101-107.
- Klotz L: Vigilancia activa y terapia focal para el cáncer de próstata de riesgo bajo-intermedio. Transl Androl Urol 2015; 4(3): 342-354.
- Auvinen A, et al.: Ensayo aleatorizado de detección precoz del cáncer de próstata clínicamente significativo (ProScreen): diseño y justificación del estudio. Eur J Epidemiol 2017 Jul 31. doi: 10.1007/s10654-017-0292-5. [Epub ahead of print]
InFo ONCOLOGÍA Y HEMATOLOGÍA 2017; 5(6): 33-35
