Vigilar el potencial de dependencia de los analgésicos

Los hallazgos de la investigación interdisciplinar sobre el dolor también son relevantes para la práctica dermatológica diaria. Al igual que con otras indicaciones, los efectos y los efectos secundarios deben sopesarse cuidadosamente en este contexto (por ejemplo, el riesgo de dependencia).

Los cuadros de dolor relevantes en el ámbito dermatológico son en su mayoría nociceptivos (desencadenados por noxas mecánicas, térmicas y/o químicas) o neuropáticos (por ejemplo, en el contexto de la neuralgia postzoster y el pioderma gangraenoso), aunque también es posible una combinación (“dolor mixto”) [1,2]. En la Reunión Anual de la AAD de este año, la doctora Prentiss Lawson, profesora adjunta de la Universidad de Alabama (Birmingham/EE.UU.), informó sobre los hallazgos relevantes para la práctica de la investigación interdisciplinar sobre el dolor.

Si se prescriben opiáceos para un periodo superior a 1-2 semanas y la consulta no está equipada para evaluar/tratar las afecciones dolorosas y los problemas de comportamiento relacionados con el consumo de sustancias, el ponente recomienda remitir al paciente a un especialista en dolor. Lo mismo ocurre en los siguientes casos [2]:

• si el dolor persiste más allá de un periodo de tiempo habitual
• En pacientes con un historial conocido de adicción o un mayor riesgo de uso excesivo de analgésicos.
• En presencia de un mayor riesgo de dolor postoperatorio grave.
• para la tolerancia a los opioides

Se recomienda la detección del dolor postoperatorio

Según el Dr. Lawson, los factores de riesgo del dolor postoperatorio agudo pueden evaluarse mediante la detección de los siguientes criterios: Depresión, ansiedad, amenaza subjetiva excesiva de dolor, edad <31, antecedentes de hiperalgesia y/o fibromialgia, uso crónico de opiáceos o ansiolíticos, múltiples procedimientos en el mismo día [2–4]. El ponente recomienda un tratamiento orientado según las directrices correspondientes y remite a las de las sociedades profesionales APS (Sociedad Americana del Dolor) y ASA (Sociedad Americana de Anestesiólogos). En él se formulan, entre otras, las siguientes recomendaciones terapéuticas: Uso de dos o más fármacos con diferentes mecanismos de acción para la analgesia en combinación con métodos no farmacológicos. El paracetamol (acetaminofén) y/o los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) pueden utilizarse como componente de la analgesia multimodal si no existen contraindicaciones [2,5].

La terapia del dolor agudo y/o crónico de un vistazo

Dolor agudo: El ponente menciona el tapentadol como representante de la clase de sustancias MOR-NRI (“agonistas de los receptores μ-opioides/inhibidores de la recaptación de noradrenalina”), y el tramadol [2,6] como representante de los opioides (recuadro) . Según el Dr. Lawson, las siguientes sustancias, por ejemplo, deberían utilizarse como medicamentos no opiáceos para el dolor agudo: Agentes antiinflamatorios no esteroideos (AINE), agonistas α2, antagonistas de los receptores NMDA, estabilizadores de membrana, relajantes musculares, agentes tópicos.

Dolor agudo y crónico: Para el tratamiento combinado del dolor agudo y crónico, el ponente se refiere a un concepto multimodal y multidisciplinar en el que pueden utilizarse componentes de las siguientes áreas: Tratamientos no farmacológicos, anestesia regional, métodos de fisioterapia o terapia ocupacional, masajes, tratamiento con frío/calor, TENS, terapia psicológica del dolor, tratamiento psiquiátrico de trastornos afectivos comórbidos/síntomas de ansiedad, métodos de medicina integrativa y alternativa.

Dolor crónico: En cuanto al uso de opiáceos, el ponente hace referencia a los datos actuales de los estudios de eficacia (periodo de estudio de doce semanas). Según esto, los opiáceos conducen a una reducción de la intensidad del dolor un 30% mayor en comparación con el placebo [2,7,8]. Los efectos analgésicos a largo plazo de los opiáceos dependen de la dosis y de un posible desarrollo de tolerancia [2,7,8]. A este respecto, también debe tenerse en cuenta el riesgo de dependencia de los opiáceos.

El ponente se refirió a la “Guía de los CDC para la prescripción de opiáceos para el dolor crónico” [2,9] de 2016 para el uso de opiáceos en el contexto de la terapia del dolor crónico. Contiene recomendaciones en los tres ámbitos siguientes:

1. Iniciar o continuar el uso de opiáceos para el dolor crónico: sopesar los beneficios y los riesgos; combinar con otros métodos terapéuticos (farmacológicos y no farmacológicos); discutir los objetivos del tratamiento con los pacientes.
2. Selección, dosificación, duración, seguimiento e interrupción del tratamiento con opiáceos: la dosis eficaz más baja; al reiniciar la terapia con opiáceos, dé preferencia a las sustancias de liberación inmediata sobre las de liberación retardada; sopese los beneficios y los riesgos, especialmente en dosis equivalentes a ≥50 mg de morfina/día (MME/día); evite dosis ≥90 MME/día o increméntelas con precaución; evalúe los beneficios y los riesgos entre 1 y 4 semanas después de iniciar la terapia; para un uso más prolongado, evalúe cada tres meses o con mayor frecuencia; considere métodos complementarios de terapia.
3. Sopese y evalúe los riesgos de efectos secundarios negativos: evaluación periódica antes de reiniciar y durante el curso; considere la naloxona si existe un mayor riesgo de trastorno por dependencia de sustancias (por ejemplo, antecedentes de problemas de adicción; dosis de opiáceos ≥50 MME/día; uso concomitante de benzodiacepinas; análisis de orina antes de reiniciar y durante el curso).

En cuanto a la gestión del riesgo de dependencia de opiáceos (“trastorno por consumo de opiáceos”), existen criterios en el manual de diagnóstico DSM-V [10], que hacen referencia a la dosis, la duración del consumo y los efectos secundarios conductuales, entre otros (resumen 1). Los criterios de los factores de riesgo para desarrollar el abuso de opiáceos pueden consultarse en el resumen 2 .

Fuente: Reunión anual de la AAD 2019, Washington (EE.UU.)

Literatura:

1. Beiteke U, Bigge S, Reichenberger C, Gralow I: Dolor y terapia del dolor en dermatología. Revista de la Sociedad Dermatológica Alemana 2015. Artículo CME, disponible en línea (primera publicación el 26 de septiembre de 2015). https://doi.org/10.1111/ddg.10_12822, consultado por última vez el 06 de marzo de 2019.
2. Lawson P: Diapositivas: Precauciones universales/riesgo Tratamiento del dolor para el dermatólogo PERSPECTIVAS DE UN ESPECIALISTA EN DOLOR. Dr. Prentiss Lawson, Jr. Profesor asistente. Universidad de Alabama en Birmingham. Departamento de Anestesiología y Medicina Perioperatoria. Reunión anual de la AAD, 2019, https://supportaad.org/scientificsessions/am2019/SessionDetails.aspx?id=12372
3. Wardhan R, Chelly J: Avances recientes en el tratamiento del dolor agudo: comprensión de los mecanismos del dolor agudo, la prescripción de opiáceos y el papel de la terapia multimodal del dolor. F1000Res. 2017 Nov 29; 6: 2065. doi:10.12688/f1000research.12286.1. Colección electrónica 2017.
4. Scott EL, et al: Efectos beneficiosos de la mejora de la depresión, la catastrofización del dolor y la ansiedad en los resultados del dolor: Un análisis longitudinal de 12 meses. J Dolor. 2016;17(2):215–22. 10.1016/j.jpain. 2015.
5. Chou R, et al: Management of Postoperative Pain: A Clinical Practice Guideline from the American Pain Society, the American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, and the American Society of Anesthesiologists’ Committee on Regional Anesthesia, Executive Committee, and Administrative Council. J Dolor. 2016 Feb; 17(2): 131-157. doi: 10.1016/j.jpain.2015.12.008. Fe de erratas en: J Dolor. 2016 abr:17(4): 508-510
6. Vadivelu N, et al: Ketorolac, oximorfona, tapentadol y tramadol: una revisión exhaustiva. Anesthsiol Clin. 2017 Jun;35(2):e1-e20.
7. Sullivan MD, Howe CQ: Terapia con opiáceos para el dolor crónico en Estados Unidos: promesas y peligros. Dolor 2013; 154 (suppl 1): 94-100.
8. Ballantyne J: Opiáceos para el tratamiento del dolor crónico: errores cometidos, lecciones aprendidas y orientaciones futuras. Anestesia y Analgesia 2017; 125: 1769-1778.
9. Directrices de los CDC para la prescripción de opiáceos para el dolor crónico – Estados Unidos, 2016. Recomendaciones e informes, 18 de marzo de 2016; 65(1): 1-49.
10. APA (Asociación Americana de Psiquiatría): Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. 5ª ed. 2013. Asociación Americana de Psiquiatría Washington, DC.
11. Covington EC, Bailey JA: En: Dolor y trastornos adictivos: reto y oportunidad. H.T. Benzon et al. Tratamiento práctico del dolor: 5ª ed. 2014. 669-682. Filadelfia: Mosby.
12. Webster L: Factores de riesgo del trastorno por consumo de opiáceos y sobredosis. Anestesia y Analgesia 2017; 125: 1741-1748.

PRÁCTICA DERMATOLÓGICA 2019; 29(2): 36-38