¿Viral, bacteriana o micótica?

Alrededor de la mitad de las enfermedades de las uñas están causadas por infecciones. Las infecciones bacterianas son menos frecuentes que la colonización micológica o las causas víricas. El punto de partida de una infección bacteriana de las uñas suele ser una paroniquia aguda o crónica. Las uñas artificiales están más colonizadas por bacterias y hongos que las naturales.

La Dra. Michela Starace, doctora en Medicina por la Universidad de Bolonia (I), ofreció una visión concisa de las infecciones ungueales y demostró que una cuidadosa labor diagnóstica allana el camino hacia un tratamiento satisfactorio [1]. Además de la inspección clínica, son útiles la dermatoscopia, el diagnóstico por imagen, los análisis micológicos o microbiológicos y la histopatología. El tratamiento de las infecciones ungueales depende del tipo y la gravedad de la infección. Las modalidades terapéuticas van desde el tratamiento farmacológico hasta las terapias físicas y las intervenciones quirúrgicas.

Panaritio herpético – la prueba de Tzanck es obligatoria

El panadizo herpético es una inflamación purulenta que se produce en los dedos y está causada por una infección por virus del herpes simple (VHS) [2]. Los niños se ven afectados con más frecuencia que los adultos. Las lesiones suelen localizarse en la yema del dedo o en la pared ungueal (paroniquio). Cuando está implicada la unidad ungueal, afecta principalmente a la cara lateral de la uña y al pliegue ungueal proximal, explicó el Dr. Starace [1]. El aspecto del panaritio herpético presenta similitudes con la paroniquia bacteriana aguda, lo que constituye un importante diagnóstico diferencial. Para evitar tratamientos innecesarios asociados a un diagnóstico erróneo, como el drenaje (que puede provocar la propagación del virus), es importante confirmar el diagnóstico rápida y correctamente.

Típicamente, el polimorfismo consistente en eritema, vesículas, erosiones, ulceraciones y costras sin cicatrices se produce en un plazo de 5 a 10 días; los síntomas acompañantes son parestesia leve, picor o quemazón [1]. Microscópicamente, la prueba de Tzanck revela células balloniformes, es decir, células gigantes multinucleadas formadas por la fusión de células epiteliales. Histológicamente, la necrosis epidérmica y las células gigantes son signos típicos.

En cuanto al tratamiento, hallazgos recientes muestran que los antivirales (aciclovir, valaciclovir, famiciclovir) son más eficaces si se utilizan en las 48 horas siguientes a la manifestación de los síntomas [3]. Si la infección vuelve a reagudizarse, se recomienda una estrategia de tratamiento antiviral más corta y específica.

Verrugas en la zona de las uñas – la onicoscopia es útil

Las verrugas están causadas por la infección por el virus del papiloma humano (VPH), del que existen más de 100 subtipos [4]. Las verrugas periungueales están causadas por los tipos 1, 2, 4 y 7 del VPH y aparecen en forma de piel engrosada, surcada y con aspecto de coliflor en la lámina ungueal. Los virus se transmiten por contacto directo con la piel o a través de objetos que han estado en contacto con ella, como toallas o cuchillas de afeitar. Sin embargo, las verrugas también pueden convertirse en un compañero pertinaz a través del contacto de la piel con suelos húmedos (por ejemplo, una piscina). Si la piel está húmeda, previamente dañada o reblandecida, los virus HP pueden superar la barrera cutánea con mayor facilidad. Las verrugas periungueales son más frecuentes en pacientes que se muerden las uñas o tienen ocupaciones en las que las manos están crónicamente húmedas [5]. Los pliegues ungueales proximales y laterales y el hiponiquio/lecho ungueal se ven afectados con mayor frecuencia. Mientras que las verrugas en la zona de los pliegues ungueales suelen ser asintomáticas, las verrugas subungueales son dolorosas. La onicoscopia es muy útil para visualizar los cambios en la zona ungueal, según el Dr. Starace [1]. Los signos clínicos típicos son pápulas hiperqueratósicas, onicólisis, nódulos peri/subungueales e hiperqueratosis. En cuanto al diagnóstico diferencial, es importante asegurarse de que no se trata de un carcinoma de células escamosas, subrayó el ponente [1]. En caso de duda, es aconsejable realizar una biopsia.

Además de la escisión quirúrgica y las modalidades de tratamiento físico (crioterapia, láser, electrofulguración), para el tratamiento de las verrugas periungueales se dispone de agentes antiproliferativos (podofilina, 5-fluorouracilo, bleomicina) o inmunoterapia en formulaciones tópicas (por ejemplo, difenciprona, imiquimod) o sistémicas (por ejemplo, levamisol). Los procedimientos físicos deben aplicarse con cuidado para evitar la distrofia ungueal. Se han realizado algunos progresos en la investigación de nuevas inmunoterapias; los ésteres de ácido escárico y el antígeno de Candida son terapias prometedoras que estimulan la inmunidad local [3]. Los agentes virucidas formaldehído, glutaraldehído y cidofovir han demostrado recientemente su eficacia para controlar el crecimiento de las verrugas [3].

Paroniquia bacteriana aguda – el drenaje de los abscesos es esencial

La paroniquia bacteriana aguda es una infección dolorosa en la zona de las manos. Las mujeres se ven afectadas con más frecuencia que los hombres. Los factores predisponentes son las uñas artificiales y los traumatismos mecánicos, por ejemplo por morderse las uñas o hacerse la manicura. La paroniquia bacteriana se caracteriza por edema, eritema y formación de abscesos en poco tiempo. Suele haber dolor pulsátil. Los abscesos se localizan principalmente en la zona del pliegue ungueal proximal. Una medida terapéutica importante es el drenaje de los abscesos, que produce un alivio rápido de los síntomas. Puede haber linfangitis, pero es bastante rara. La onicoscopia es una herramienta importante para diagnosticar la paroniquia bacteriana aguda. Suele haber una reducción gradual de los signos de inflamación, pero pueden desarrollarse secuelas transitorias o permanentes, según informó el Dr. Starace [1]. Las secuelas transitorias incluyen las líneas de beau y la onicomadesis, mientras que las secuelas permanentes incluyen la anoniquia, la microniquia y la pterigia dorsal.

Onicomicosis: la PCR multiplex permite un diagnóstico rápido

La onicomicosis es una infección fúngica de la lámina ungueal, del lecho ungueal o de ambos. Las uñas de los pies se ven afectadas unas diez veces más que las de las manos. En alrededor del 90% de los casos, los patógenos son dermatofitos (Trichophyton rubrum, Trichophyton interdigitale) [6]. Las onicomicosis subungueales suelen ir acompañadas de tiña pedis. Los hongos llegan a la uña a través del hiponiquio. La penetración y proliferación de las hifas fúngicas en la capa córnea del lecho ungueal se acompaña de onicólisis, hiperproliferación reactiva del lecho ungueal con acumulación de escamas (hiperqueratosis subungueal) y decoloración de la uña (blanca o amarillenta). Las escamas subungueales están presentes en los bordes distales [8]. La sospecha diagnóstica clínica de la presencia de onicomicosis se confirma mediante la detección del patógeno [10]. Esto puede hacerse mediante detección microscópica directa utilizando hidróxido de potasio, inmunofluorescencia directa, histología utilizando tinción periódica de ácido-Schiff (PAS) y/o cultivo, y ahora también mediante PCR (multiplex) [11]. En la onicoscopia de las onicomicosis subungueales distales, un color blanco apagado-ámbar-anaranjado de la lámina ungueal y un patrón de “aurora boreal” son características típicas. El tratamiento de la onicomicosis depende del tipo de invasión ungueal (afectación de la matriz ungueal, extensión de la superficie ungueal afectada) y de ciertas características del paciente (por ejemplo, la multimorbilidad) [10,12]. Los preparados tópicos para el esmalte de uñas y los antimicóticos orales son los más utilizados, ya sea como monoterapia o en combinación. El tratamiento es largo y puede durar meses o incluso años. Como medida coadyuvante previa al tratamiento antifúngico local y sistémico de la onicomicosis, se recomienda la extirpación atraumática de la uña para reducir la infestación fúngica [12].

Congreso: Reunión anual de la EADV

Literatura:

1. “Infecciones de la uña”, Dra. Michela Starace, Presentación ID D2T07.4B, Reunión anual de la EADV, Ámsterdam, 26.09.2024.
2. “Herpetisches Panaritium”, https://flexikon.doccheck,(última consulta: 03.12.2024).
3. Iorizzo M, Pasch MC: Infecciones bacterianas y víricas de la unidad ungueal: Consejos para el diagnóstico y el tratamiento. Hand Surg Rehabil 2024 abr; 435: 101502.
4. Haley CT, et al: Oncovirus humanos: manifestación mucocutánea, patogenia, terapéutica y prevención. Papilomavirus y poliomavirus de células de Merkel. JAAD 2019; 81: 1-21.
5. “Verrugas (Verrucae vulgaris)”, www.msdmanuals.com,(última consulta: 03.12.2024).
6. Gupta AK, et al: Onicomicosis: una revisión. JEADV 2020; 34(9): 1972-1990.
7. Velásquez-Agudelo V, Cardona-Arias JA: Metaanálisis de la utilidad del cultivo, la biopsia y el examen KOH directo para el diagnóstico de la onicomicosis. BMC Infect Dis 2017 Feb 22; 17(1): 166.
8. Iorizzo M, et al: El valor de la dermatoscopia del borde libre de la placa ungueal y del hiponiquio. JEADV 2021; 35(12): 2361-2366.
9. Miller RC, et al: Dificultades en el diagnóstico del dermatofito tomas: Análisis de los hallazgos clínicos y dermatoscópicos. JEADV 2024; 38(11): e967-e970.
10. Bieber K, et al: Diagnóstico de la onicomicosis y la tinea pedis basado en chips de ADN. JDDG 2022; 20(8): 1112-1122.
11. Lipner SR, Scher RK: Onicomicosis: Panorama clínico y diagnóstico. JAAD 2019; 80(4): 835-851.
12. Nenoff P, et al: Directriz S1 sobre onicomicosis, 2022, registro AWMF nº 013-003), www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/013-003.html,(última consulta: 06.12.2024).

DERMATOLOGIE PRAXIS 2024; 34(6): 36–37