Detrás de las sobrecargas tendinosas resistentes a la terapia, a menudo hay posturas incorrectas y desequilibrios musculares con patrones de movimiento disfuncionales que no se han tenido en cuenta. Además del examen local, es importante realizar un breve examen orientativo, estático y dinámico. Esto no lleva mucho tiempo y proporciona información valiosa para una terapia holística específica. Cuantos más factores de riesgo estén presentes, más importante es la terapia multimodal, que incluye medidas locales, ergonomía, postura y calidad del movimiento. Esto aumenta las posibilidades de una mejora sostenible. La “Bio-Tensegridad” puede utilizarse para aumentar la conciencia de la postura saludable y la tensión. Cuando los pacientes comprenden este principio, les resulta más fácil realizar cambios en su estilo de vida y tener la paciencia necesaria para el tratamiento.
La sobrecarga de los tendones es una de las dolencias más comunes del sistema musculoesquelético. La mayoría de ellos son el resultado de microtraumatismos acumulativos causados por una mala ejecución de los movimientos y/o cuando los movimientos repetitivos o la duración de las actividades de mantenimiento en posiciones desfavorables superan la capacidad de carga de los tejidos.
Malas posturas y desequilibrios
Las malas posturas y los desequilibrios musculares con patrones de movimiento compensatorios se arrastran a lo largo de los años o tienen su origen en una lesión. Se necesita tiempo para que esto provoque problemas de salud. La sobrecarga del tendón está estrechamente relacionada con el estilo de vida [1]. El cuerpo se moldea en función del uso y refleja las posturas y movimientos que se realizan con más frecuencia. En los tiempos que corren, cada vez se producen más daños posturales por permanecer sentado durante mucho tiempo, ¡y recientemente incluso por el uso crónico de teléfonos inteligentes! Una mala postura no sólo está asociada a una peor salud física, sino también a una peor salud emocional.
Sobrecargas del tendón en la práctica
Ejemplos típicos de sobrecarga tendinosa en la práctica son la placa del tendón extensor del antebrazo en el codo de tenista, la placa del tendón del manguito rotador del hombro o el complejo tendón/fascia del tendón de Aquiles y la aponeurosis plantar. En los deportistas, por ejemplo, la rodilla de corredor con tendinopatía del tracto iliotibial (“síndrome de la banda iliotibial”, ITBS) es un motivo frecuente de consulta.
El diagnóstico estructural correcto no suele ser un problema si la clínica es típica. En la historia clínica, buscamos causas comunes de sobrecarga tendinosa (tab. 1) . En los estudios, suele ser sólo una combinación de estos factores lo que parece aumentar el riesgo, por ejemplo, de epicondilitis lateral [2]. Sólo un examen algo más amplio de la estática y la dinámica proporciona pistas adicionales sobre la postura incorrecta o los trastornos del movimiento implicados en el problema.
En cuanto a la terapia, los estudios actuales se centran en medidas terapéuticas locales (Tab. 2). Los objetivos son mejorar la circulación sanguínea y la capacidad de deslizamiento de los músculos, tendones y fascia, la regeneración de los tendones y, por último, la reducción del dolor y la mejora de la capacidad de recuperación. Sin embargo, hay que tener en cuenta que la mayoría de estas terapias son tratamientos sintomáticos locales. Esto no trata un trastorno del movimiento o una mala postura que esté implicada en la sobrecarga del tendón. Si estos factores no se tienen en cuenta en la terapia, es posible que la medida terapéutica local no tenga ningún efecto o no tenga un efecto duradero. Esto nos lleva a la pregunta de qué es realmente la postura fisiológica y el rendimiento del movimiento. La “tensegridad” y la “biotensegridad” pueden aportar una respuesta en este sentido.
Concepto de cadenas cinéticas y conexiones miofasciales
“Tensegridad” se refiere a un principio de construcción en arquitectura que fue fundado por Richard Buckminster Fuller en la década de 1960. El término significa “integridad tensional”. El equilibrio de compresión y tensión se utiliza para construir estructuras. El resultado son estructuras más ligeras y resistentes al mismo tiempo. Un ejemplo de este método de construcción es el puente Kurilpa en Brisbane, Australia (Fig. 1) . Es la mayor estructura del mundo basada en este principio.
Las estructuras de tensegridad combinan flexibilidad, resistencia y fuerza con un aporte mínimo de energía y material. La red musculoesquelética humana puede considerarse un excelente ejemplo de una arquitectura “biotensada” (el término fue fundado por el Dr. Stephen Levin). La estabilidad física no se basa en la fuerza de los tendones y músculos individuales, sino en el hecho de que las fuerzas se transmiten y distribuyen a través de la red física. Fisiológicamente, un aumento de tensión en una unidad músculo-tendinosa se transmite a la cadena – siempre que el control coordinativo y neuronal lo permita y que la transmisión no se vea obstaculizada por una estática desfavorable o por desequilibrios miofasciales. Si este principio no funciona, se produce una sobrecarga local.
Importancia práctica
El registro detallado de los factores de riesgo externos y físicos de sobrecarga puede ser bastante elaborado. En la práctica, a menudo no hay tiempo suficiente para ello. Sin embargo, al menos en el caso de los cursos de obstinación, merece la pena echar un breve vistazo a la estática física y realizar un breve examen dinámico. Los resultados ayudan a decidir si deben iniciarse enfoques terapéuticos más holísticos además de las medidas locales. La estática muy desalineada y los desequilibrios con factores externos desfavorables, por ejemplo laborales, aumentan el riesgo de cursos prolongados.
La técnica terapéutica utilizada para modificar las disfunciones y los desequilibrios tiene una importancia secundaria, ya sea la fisioterapia clásica, la osteopatía, el Rolfing o las terapias de movimiento centradas en el cuerpo como el yoga, Feldenkrais y la Técnica Alexander. El objetivo es equilibrar los desequilibrios físicos (y a veces emocionales) con una mejora de la calidad postural y del movimiento para que las fuerzas y las tensiones se distribuyan de forma más uniforme, tal y como pretende la red física. Los dos ejemplos siguientes pretenden ofrecer una breve visión general sin pretender ser exhaustivos.
Codo de tenista o epicondilitis lateral
En el codo de tenista (epicondilitis lateral o también “síndrome de extensión de la muñeca con pronación del antebrazo” según Shirley Sahrmann [1]), hay dolor sobre el epicondilo lateral, a veces con irradiación al antebrazo. La prensión (por ejemplo, sujetar una taza), la prensión repetitiva (jugar al tenis, trabajar con tijeras de jardinería) o la postura prolongada con extensión de la muñeca pronación del antebrazo flexión del codo (trabajar con el teclado del ordenador) son especialmente dolorosas. El grupo de edad de 30 a 50 años se ve afectado con más frecuencia que los jóvenes y las personas mayores [2]. El curso suele ser autolimitado (18-24 meses).
Fisiopatología: Desde el punto de vista anatómico-histológico, la sobrecarga afecta sobre todo al extensor carpi radialis longus y brevis. Funcionalmente, los extensores están sobreutilizados y el bíceps braquial y el supinador están infrautilizados. Muy a menudo, la escápula se encuentra en el centro del desequilibrio, por lo que siempre debe examinarse. Cuatro músculos principales estabilizan y centran la escápula, permitiendo una transmisión eficaz de la fuerza de la columna vertebral a la mano (la escápula también recibe el nombre de hueso sesamoideo mayor). Si se altera esta cadena cinética, se producen sobrecargas locales, normalmente en el hombro, el codo o la muñeca.
Inspección y dinámica: Los extensores de los dedos y la muñeca están mejor desarrollados que el bíceps braquial. Los síntomas típicos son una hipercifosis de la columna torácica, una protracción del hombro y la cabeza y una malposición de la escápula.
- Haga que el paciente abduce y baja los brazos a cámara lenta: la estabilización insuficiente y la discinesia de la escápula son evidentes.
- Haga que el paciente realice un movimiento de prensión: Muestra una rotación demasiado precoz del húmero al pronar el antebrazo.
- Haga que el paciente demuestre su postura de trabajo, por ejemplo, en un escritorio de oficina: se puede ver la malposición típica con hipercifosis torácica, protracción del hombro/cabeza, extensión de la muñeca, pronación del antebrazo y flexión del codo.
Terapia: La terapia pretende modificar los patrones de postura y movimiento desfavorables para que disminuya la tensión sobre el tejido dañado. En consecuencia, se debe informar al paciente sobre el problema subyacente e instruirle sobre la ergonomía (Fig. 2) . La aplicación en la vida cotidiana necesita mucho compromiso por parte del paciente. Esto sólo es posible si comprende el panorama general.
Fascitis plantar
En la fascitis plantar (“síndrome de pronación/supinación o dorsiflexión talocrural insuficiente” según Shirley Sahrmann [1]), hay dolor en el tubérculo calcáneo medial. El dolor se produce bajo tensión y rara vez se irradia a la fascia plantar. La fascitis plantar es más frecuente en personas con trabajos sedentarios que en deportistas. El curso suele ser autolimitado (6-18 meses). El espolón calcáneo es más frecuente en el dolor plantar del talón.
Fisiopatología: La fisiopatología es bastante compleja. Además de la estática defectuosa y los desequilibrios musculares, probablemente intervienen otros factores de los que aún sabemos poco. El estrés mecánico por sí solo no explica adecuadamente los cambios degenerativos del tendón. Se discuten los factores predisponentes, como los déficits neuromusculares de la musculatura intrínseca del pie que conducen a una sobrecarga de la aponeurosis plantar y los factores genéticos, de modo que no se toleran las cargas normales y se favorece la degeneración acelerada de la aponeurosis plantar. Combinado con factores extrínsecos como un esfuerzo/deporte excesivo o desacostumbrado, actividades mayoritariamente de pie o un calzado inadecuado, finalmente se supera la capacidad de carga, por lo que comienzan los cambios en los tejidos y aparece el dolor. También influyen factores agravantes intrínsecos desfavorables como el tipo de arco, la dorsiflexión limitada del tobillo, las escasas propiedades amortiguadoras de la almohadilla de grasa del talón, la obesidad y la edad. Sin embargo, éstas pueden no tener nada que ver con el desarrollo, sino más bien influir en la intensidad del dolor [3].
Estática y dinámica: Shirley Sahrmann distingue tres síndromes diferentes que pueden afectar a la fascia plantar [1]: El tipo de pronación con un arco interno flexible y débil en el sentido de un pie articulado, el tipo de supinación con un arco más bien alto y rígido y una mala amortiguación y el tipo con una dorsiflexión limitada en la articulación superior del tobillo (OSG) debido a un acortamiento de los flexores del pie, a menudo asociado a una tendinopatía del tendón de Aquiles. Además de estos tres tipos de pie, deben buscarse pruebas de un aumento del tono de la cadena miofascial dorsal, por ejemplo, hiperlordosis de la columna lumbar y/o acortamiento de los músculos isquiotibiales y de la pantorrilla. Las sentadillas y los saltos con una sola pierna, así como los apoyos de puntera con una sola pierna, muestran una movilidad limitada en el OSG, una desviación del eje de la pierna y de la dinámica del arco del pie y, como mucho, una falta de inversión fisiológica del retropié en el apoyo de puntera. Agarrar un trapo del suelo con los dedos de los pies muestra déficits en los músculos intrínsecos del pie.
Terapia: Además de las medidas locales, la terapia tiene la misión de modificar los desequilibrios. Los factores que tienen un efecto desfavorable sobre la intensidad del dolor también deben tenerse en cuenta y tratarse, por ejemplo, con plantillas de apoyo en el pie en pronación/tobillo o con soporte para el arco del pie y amortiguación del talón en el pie hueco para aumentar la superficie de apoyo y mejorar la amortiguación del talón. También es importante reducir peso si tiene sobrepeso. Otras medidas son ejercicios de estiramiento y masajes de la fascia plantar con una pelota de tenis por la noche antes de dormir y por la mañana antes de levantarse.
Literatura:
- Sahrmann S, et al: Síndromes de deterioro del sistema de movimiento de las extremidades y de la columna cervical y torácica. Elsevier 2011.
- Fan ZJ, et al:. La asociación entre la combinación de la fuerza de la mano y la postura del antebrazo y la incidencia de epicondilitis lateral en una población trabajadora. Factores humanos 2014; 56(1): 151-165.
- Waering S: Capítulo 5.9, Anatomía de la fascia plantar. De: Schleip R, et al. La fascia, la red tensional del cuerpo humano. Churchill Livingstone 2012.
PRÁCTICA GP 2016; 11(4): 20-23
