Mejorar la atención en la situación del dolor y los paliativos fue el tema principal del congreso del dolor de este año. Especialmente los pacientes con dolor crónico necesitan un tratamiento individual para poder volver a vivir por fin. El hecho de que el paciente típico rara vez se aborde en las directrices actuales y en la investigación básica podría ser problemático . Por ello, la transferencia de conocimientos exhaustiva era una prioridad absoluta.
¿Cómo se define el dolor crónico en primer lugar? Como señaló el Dr. med. Johannes Horlemann, Kevelaer (D), se trata de las “seis D”: Duración, Dramatización, Drogas, Desesperación, Desuso y Disfunción. Según esto, el dolor suele haber durado ya más de seis meses, la presentación de la persona afectada es muy expresiva y emocional, el uso de medicamentos y/o el consumo de alcohol indican un dolor permanente, la desesperación, la depresividad, la irritabilidad y/o la ansiedad son reconocibles, se adopta una postura protectora y se ha producido un retraimiento social. Como ejemplo de enfermo típico, presentó a una paciente de 69 años, de 169 cm de estatura, 96 kg de peso y ama de casa. Padece dolor desde hace más de 20 años y presenta poliartrosis y síndrome de la columna lumbar. Se queja principalmente de dificultad para caminar y ponerse de pie. Se ven afectadas las rodillas, las caderas, la columna lumbar, la columna cervical, los hombros y las manos. Hay hinchazón de tejidos blandos con hipertermia y ruidos articulares en la rodilla derecha. El dolor se irradia desde la espalda hasta el nivel de la rodilla, con una movilidad de la cadera apenas limitada. No se detectan déficits neurológicos. Sin embargo, estos afectados u otros similares apenas están representados en los estudios actuales y, por tanto, tampoco en las directrices válidas. Esto hace que los datos del mundo real, como el PraxisRegister Schmerz [1], sean aún más importantes.
Tratamiento individual gracias a los datos del mundo real
El PraxisRegister es el mayor fondo mundial de información sobre personas con dolor, con más de 250.000 casos de tratamiento. Esto sentó las bases de la investigación de los servicios sanitarios orientada a las necesidades. El Prof. Dr. med. Michael Überall, de Núremberg (D), aportó análisis actuales sobre el dolor de espalda. Para los años 2019-2021, se detectaron 1133 pacientes tratados con relajantes musculares. De hecho, la mayor proporción (90%) eran enfermos con un estado de dolor agudo. Además, se observaron aspectos funcionales en el 94,7% con respecto a la gravedad. La duración media del tratamiento fue correspondientemente corta, de 12 días. Se trataron predominantemente dolores musculares en la zona lumbar/espalda, pelvis/piernas y hombros/brazos. El 91,9% también recibió la dosis diaria recomendada de un comprimido del relajante muscular tres veces al día. Al inicio, el 64,5% de los pacientes tenía una intensidad del dolor ≥50 mm VAS. La mediana del dolor fue de 52,3 mm VAS. La terapia produjo un alivio significativo de los síntomas hasta una media de 20,3 mm VAS. La proporción de pacientes que lograron una mejoría absoluta del dolor clínicamente relevante de al menos 20 mm EVA fue del 94,4%. En la mediana, esta era de 32,7 mm VAS. El 79,8% consiguió un alivio relativo de la intensidad del dolor con una EAV de al menos 50 mm – la media fue de 61,9 mm EAV. La terapia finalizaba individualmente cuando el paciente percibía un alivio significativo y adecuado del dolor. Esto también incluía la mejora del deterioro de la vida diaria relacionado con el dolor (mPDI). Aquí, el 88,1% mostró un cambio absoluto de al menos 20 mm VAS (media de 34,7 mm VAS). Además, se pudo demostrar una correlación entre el alivio del dolor y la mejora funcional. De hecho, el 100% informó de un cambio absoluto en la intensidad del dolor y el 99,4% de una mejora en el deterioro relacionado con el dolor. Además, la terapia fue muy bien tolerada. Sólo se produjeron efectos adversos en el 6,2%. Éstas incluían principalmente dolores de cabeza, mareos, náuseas o reacciones circulatorias.
El dolor como síntoma común de enfermedades seleccionadas
Las neuropatías de fibras pequeñas (NFF) se caracterizan por una reducción de la densidad de las fibras nerviosas intraepidérmicas y una alteración funcional de las fibras nerviosas C y Aδ [2]. A menudo puede detectarse dolor como síntoma principal, informó la Dra. Maike Dohrn, de Aquisgrán (D). Para el diagnóstico se utilizan cuestionarios, entre otras cosas, para poder determinar con precisión la tensión, la zona y el curso del dolor. A continuación se realiza un examen neurológico clínico, pruebas sensoriales cuantitativas y una biopsia cutánea. Las causas de la enfermedad van desde la intolerancia a la glucosa y la diabetes mellitus hasta la carencia de vitamina B12, las enfermedades autoinmunes o las enfermedades infecciosas. Hasta el 70% de los casos son de origen idiopático. No obstante, es importante pensar también en diagnósticos diferenciales hereditarios poco frecuentes pero que requieren tratamiento, como la enfermedad de Fabry o la amiloidosis por transtiretina.
Se habló de las enfermedades reumáticas inflamatorias (ERE) como otra enfermedad cuyo síntoma principal es el dolor. Pueden dividirse en artritis reumatoide, espondilitis anquilosante o síndrome de fibromialgia, entre otros. Como informó el Prof. Dr. med. Markus Gaubitz, de Münster (D), el terapeuta del dolor también debería tener una visión aquí, ya que a menudo las personas afectadas aún no tienen un diagnóstico de reumatismo. El dolor suele aparecer sobre todo por la mañana, independientemente del esfuerzo. La terapia glucocorticoide con prednisona o prednisolona se considera el tratamiento de elección para el dolor en la ERE. Sin embargo, no debe utilizarse antes de confirmar el diagnóstico. Los analgésicos se utilizan principalmente para las recaídas o las causas adicionales de dolor. Debe tenerse en cuenta que una elevada carga de dolor en los pacientes con ERE implica a menudo un diagnóstico erróneo o adicional.
El cannabis en el tratamiento del dolor
La influencia de los cannabinoides en la medicina ha aumentado cada vez más en los últimos años. Se utilizan principalmente para el dolor crónico -especialmente el dolor neuropático y en combinación con opiáceos- para la espasticidad de distinta génesis, la falta de apetito, las náuseas y los vómitos de distinta génesis, la combinación de dolencias refractarias a la terapia con dolor, náuseas, falta de apetito, ansiedad y resignación reactiva, así como en situaciones paliativas complejas. Según un estudio, dos tercios de los afectados se benefician realmente de la terapia con cannabinoides [3]. Con más de 10.000 registros evaluados, el dolor mejoró en el 70% y la espasticidad en el 84% de los afectados. En el 14% de los usuarios, el efecto se calificó de insuficiente. Básicamente, el tratamiento parece ser bien tolerado. No obstante, sobre todo en caso de enfermedades cardiovasculares existentes, alteraciones de la función hepática o renal, así como en pacientes ancianos o niños y adolescentes, la administración sólo debe llevarse a cabo tras una cuidadosa evaluación de riesgos y beneficios y, a continuación, con una titulación cuidadosa y un estrecho seguimiento, explicó el Dr. med. Por lo tanto, la regla de oro también es: “Empiece bajo, vaya despacio, manténgase bajo”.
Tener confirmada la indicación de cirugía de columna
La cirugía de la columna vertebral es cada vez más frecuente. Según un estudio sistemático, existe una llamativa discrepancia entre la necesidad médicamente razonable y las intervenciones realmente realizadas [4]. Tampoco se puede hablar de una recuperación a largo plazo. A menudo, a los pacientes sólo se les puede ayudar en pequeña medida y a corto plazo. En el marco de un concepto de segunda opinión, se constató que en 7565 pacientes, la cirugía sólo pudo confirmarse como útil en el 4,9% de los afectados. Para el 58,4%, una terapia analgésica multimodal (TMM) ambulatoria individualizada de alta intensidad pareció ser más eficaz. El resultado fue una reducción muy significativa del dolor, que pasó de 48,9 ± 16,5 mm iniciales a 26,3 ± 18,4 mm en la escala analógica visual (EAV). Por ello, el Prof. Überall aboga por una evaluación interdisciplinar y conceptos de tratamiento multimodal para los pacientes con lumbalgia crónica.
Congreso: Día Alemán del Dolor y los Paliativos
Literatura:
- Überall MA, Müller Schwefe GHH, Horlemann J: Medicina del dolor 2018; 34(5): 64-73.
- Devigili G, Tugnoli V, Penza P, et al: Brain 2008; 131: 1912-1325.
- Schmid-Wolf G, Cremer-Schaeffer P: Bundesgesundheitsblatt 2021; 64: 368-377.
- Everywhere MA: Obtaining second opinions from pain-related spine surgery, Medizin aktuell 2022; 1: 16-17.
InFo DOLOR Y GERIATURA 2022; 4(1-2): 32-33
