Volando alto con niños

La aclimatación a una altitud cada vez mayor da lugar a diversas adaptaciones fisiológicas. ¿Cuándo se trata de fenómenos no patológicos frente a patológicos? ¿Qué se sabe sobre la prevención y el tratamiento del mal de altura en niños y adolescentes?

Las vacaciones familiares en zonas de gran altitud como el Himalaya y los Andes son cada vez más populares. Sin embargo, una familia suiza no tiene que viajar muy lejos para exponerse a la altitud, ya que las familias ya viajan a altitudes superiores a 2000 m para hacer senderismo y esquiar en Suiza. Esto también aumenta el número de visitas al médico para prepararse para la altitud y proporcionar información sobre la prevención del mal de altura, especialmente para los niños. Nos gustaría darle una mochila para que esté preparado para ello.

¿Qué ocurre a gran altitud?

El aire que respiramos cada día contiene un 21% de oxígeno. A nivel del mar, existe una gran diferencia de presión para el oxígeno, lo que permite que éste penetre fácilmente en los tejidos. Si abandona las altitudes más bajas y se desplaza a gran altitud, el aire sigue conteniendo un 21% de oxígeno, pero la presión atmosférica disminuye continuamente, de modo que el tejido de la periferia se vuelve hipóxico (Fig. 1). Los quimiorreceptores de la periferia reaccionan a esto y hacen que nuestro cuerpo respire más (hiperventilación). El ritmo cardíaco aumenta. Estos procesos se hacen más evidentes cuanto más se asciende. Ambos mecanismos contribuyen a un aumento de la saturación de oxígeno en la sangre y se denominan adaptación aguda. Si pasa varios días y semanas en altitud, el organismo reacciona con otras adaptaciones subagudas y crónicas. Entre ellas se incluyen un mayor aumento de la respiración, una reducción del volumen del plasma sanguíneo, la excreción de bicarbonato por los riñones (para neutralizar la alcalosis respiratoria) y, en particular, el aumento de la producción de glóbulos rojos. Todas estas son adaptaciones crónicas importantes que conducen a un mayor aumento de la capacidad de transporte de oxígeno [1]. Aunque no existen datos sobre la aclimatación de los niños, cabe suponer que estos mecanismos también se aplican a ellos.

Si esta aclimatación no se produce sin problemas, el organismo se resiente. Existen tres tipos principales de mal de altura: el mal agudo de montaña (MAM), el edema pulmonar de altura (EPAA) y el edema cerebral de altura (ECAA). La ABK se desarrolla ya en altitudes inferiores de 2500 m y puede tratarse bien, mientras que la HAPE y la HACE se dan principalmente en altitudes de 4000 m y son enfermedades potencialmente mortales.

El mal más común: el mal agudo de montaña

El mal agudo de montaña (MAM) es la forma más común de mal de altura. Aumenta con el incremento de la altitud, independientemente de la edad (Fig. 2). La prevalencia en los niños es comparable a la de los adultos, aunque la variabilidad en los distintos estudios es mayor que en los adultos, probablemente debido al reducido número de casos, los diferentes diagnósticos y las tasas de ascenso. En un estudio representativo realizado en el Jungfraujoch (3450 m), la prevalencia fue del 30% en niños, del 37% en adolescentes y del 45% en adultos [2].

Los criterios de diagnóstico de una OVC son la exposición aguda a la altitud (>2500 m) y la presencia de síntomas específicos, que normalmente sólo aparecen tras una estancia de 4-12 horas. El síntoma cardinal del ABK es el dolor de cabeza, a menudo acompañado de náuseas, fatiga, mareos y trastornos del sueño. Para diagnosticar la CVO, se calcula una puntuación a partir de los cuatro síntomas principales (dolor de cabeza, náuseas/vómitos, fatiga y mareos). Se requiere una puntuación de al menos 3 para el diagnóstico de ABK (sistema de puntuación de Lake Louise). Existe controversia sobre si la cefalea debe ser una parte obligatoria del diagnóstico, tal y como se define en las últimas directrices para adultos [3]. Nuestra experiencia demuestra que los niños en particular no siempre se quejan de dolores de cabeza aunque estén presentes todos los demás síntomas [2].

Existe un mayor riesgo de sufrir una OVC si se eleva rápidamente, con el aumento de la altitud y si la edad es inferior a seis años. Algunos estudios, pero no todos [4], sugieren una predisposición genética [2].

El sistema de puntuación de Lake Louise [3] es una herramienta sencilla para diagnosticar la CVO y determinar su gravedad (Fig. 3). También puede utilizarse en niños a partir de 8-9 años. Se recomienda precaución con los niños más pequeños, ya que a menudo no pueden quejarse de forma sintomática. Por este motivo, tampoco es aconsejable confiar en el sistema de puntuación LakeLouise para niños pequeños, a pesar de que se desarrolló específicamente para esta edad [5]. La regla básica más importante para los niños más pequeños es: si el comportamiento del niño no es normal (en lo que respecta al juego, la alimentación, el sueño, la interacción con otros niños y adultos), debe asumirse que el niño tiene ABK y debe ser desmontado.

Edema pulmonar peligroso de gran altitud

El edema pulmonar de altitud (EPAA) es un edema pulmonar no cardiaco inducido por la hipoxia. El síntoma cardinal es la disminución del rendimiento físico combinada con síntomas pulmonares como disnea en reposo y tos de esfuerzo. Esto va seguido de disnea en reposo, estertores, cianosis, tos en reposo y, en algunos casos, aparición de esputo espumoso de color rosado [6]. Aunque un HAPE de 3000 m, suele manifestarse a partir de los 4000 m de altitud. m. La prevalencia oscila entre el 0,2 y el 15%, según la altitud alcanzada y la velocidad de ascenso: 0,2% para un ascenso a 4500 m en cuatro días, 15% con una subida a 5500 m en uno o dos días. El riesgo de HAPE aumenta significativamente en los montañeros que ya han sufrido HAPE, impresionantemente hasta un 60%. La HAPE es una enfermedad potencialmente mortal. Si no se trata, el 50% de los adultos afectados mueren. Hasta ahora faltan datos sobre los niños.

La HAPE se desencadena por una respuesta excesiva de la presión arterial pulmonar a la hipoxia, en la que tanto la presión arterial como la capilar llegan a ser tan grandes que se produce una fuga de líquido hacia el intersticio y los alvéolos a través de la denominada fuga capilar y los procesos inflamatorios secundarios. Es probable que los niños que viven en zonas bajas tengan el mismo riesgo que los adultos de desarrollar HAPE. También en este caso se sospecha una predisposición genética con acumulación intrafamiliar [7,8].

Sin embargo, los niños que viven a ≥3000 m parecen tener un mayor riesgo de desarrollar lo que se conoce como “HAPE de reentrada” [9]. Estos niños desarrollan HAPE tras sólo dos días en las tierras bajas después de regresar a la altitud. Esto parece ser más común en niños que en adultos. Este hecho debe tenerse en cuenta cuando las familias vivan a largo plazo en altitudes más elevadas. Más importante para nuestras latitudes es el hecho de que las infecciones respiratorias poco antes o durante la exposición a la altitud favorecen el riesgo de desarrollar HAPE en los niños, probablemente a través de la liberación de mediadores inflamatorios [10]. Los niños con vicisitudes cardíacas corren un riesgo especial.

Rápidamente mortal: edema cerebral de gran altitud

El edema cerebral de gran altitud (HACE) es un edema cerebral vasogénico potencialmente mortal desencadenado por la hipoxia y que se manifiesta por alteraciones de la conciencia y ataxia. Son típicos los síntomas de presión cerebral con dolores de cabeza resistentes a la terapia del dolor y vómitos, aunque los dolores de cabeza en particular pueden estar enmascarados por el estado alterado de conciencia. El HACE prácticamente sólo se produce en altitudes superiores a 4000 m, con una prevalencia del 0,5-1%, y normalmente sólo aparece allí al cabo de dos días. Es extremadamente rara en niños y nuestros conocimientos se limitan a unos pocos informes de casos [11]. No obstante, pueden producirse HACE durante las excursiones a zonas remotas, que hoy en día también realizan familias con niños. Si no se reconoce rápidamente y se trata de inmediato, o si no es posible el descenso inmediato pertinente, la letalidad es extremadamente alta.

Poblaciones especiales

Recién nacidos y niños pequeños: Una y otra vez, los padres preguntan si está permitido viajar en altitud con niños en su primer año de vida. En la actualidad, no existen datos convincentes que apoyen un mayor riesgo de síndrome de muerte súbita del lactante en altitud. Los estados de hipoxia prolongada se midieron en estudios experimentales individuales, en los que existían varias deficiencias metodológicas, en particular en una publicación muy valorada [12]. No obstante, se recomienda precaución, sobre todo cuando duerma sin vigilancia en altitudes superiores a los 2.500 m, ya que la respiración inmadura puede estar presente especialmente en los primeros meses de vida [13]. Las subidas a corto plazo no suponen ningún problema.

Niños con mayor riesgo: En principio, los niños y adolescentes con una enfermedad crónica, que traen consigo estados hipoxémicos o los alcanzan más rápidamente, tienen un mayor riesgo de desarrollar el mal de altura o complicaciones en altitud (Fig.4). Se recomienda especial precaución en niños y adolescentes con riesgos combinados de aumento de los estados hipoxémicos, como el síndrome de Downs (vitiación cardiaca, apnea del sueño) o la fibrosis quística (enfermedad pulmonar, hipertensión pulmonar). En realidad, estos jóvenes enfermos no pertenecen a altitudes superiores a 2000 m. Excepcionalmente, puede concederse una exposición moderada a la altitud sin desaturación en caso de enfermedad leve y una prueba de esfuerzo sin síntomas en tierras bajas.

Prevención del mal de altura

La tabla 1 ofrece recomendaciones para prevenir el mal de altura en niños y adultos. Se aconseja no subir más de 300-500 m por día y tomar un día de descanso cada tres días. Lo ideal es una aclimatación previa a altitudes de al menos 3000 m con actividad física uno o dos meses antes, ya que esto puede reducir la incidencia del ABK en adultos [14]. El riesgo de mal de altura puede reducirse sin duda con una aclimatación de una semana a altitudes entre 2000-3000 m, preferiblemente poco antes de una nueva exposición a la altitud [15]. En general, cuando se va acompañado de niños, hay que ser muy flexible en el plan de ascenso, guiándose principalmente por el bienestar de los niños y, por supuesto, de los adultos.

En principio, no se recomienda la prevención farmacológica en niños y adolescentes. Un ascenso lento (definición en la Tabla 1) puede evitar normalmente la necesidad de tomar medicación [16]. El senderismo o el montañismo en altitud es una actividad de ocio. Además, tomar medicación puede provocar efectos secundarios. En raras ocasiones, su uso es sin embargo necesario, especialmente si las condiciones laborales o logísticas hacen imposible una subida lenta.

En cuanto a la medicación, existe la posibilidad de utilizar acetazolamida si hay un mayor riesgo de ABK. En caso de intolerancia, la dexametasona se considera una alternativa. Existe una indicación de medicación profiláctica en niños y adolescentes si se ha producido un ABK en un perfil de altitud comparable o si, en ausencia de una exposición previa o más leve, el ascenso es más rápido (>500 m/día por encima de 3000 m o en el plazo de un día a altitudes >3000 m). La acetazolamida debe iniciarse un día antes de la exposición. Es aconsejable tomarlo hasta que pueda permanecer a cierta altitud durante dos días sin síntomas o hasta que descienda. Los efectos secundarios del fármaco son parestesias en dedos de manos y pies (35-90% de los adultos), poliuria inicial (8-55% de los adultos) y cambio de sabor desagradable al consumir bebidas carbonatadas (4-14% de los adultos). Debido al riesgo de efectos secundarios relevantes al tomar dexametasona (hiperglucemia, supresión de la corteza suprarrenal, cambios psicológicos), este uso debe limitarse a unos pocos días. Además, la dexametasona sólo puede utilizarse para indicaciones muy específicas (intolerancia documentada a la acetazolamida o exposición rápida inevitable a gran altitud).

¿Cómo tratarla?

La terapia del mal de altura puede evitarse normalmente con las medidas preventivas descritas anteriormente. Si a pesar de todo aparecen síntomas, en caso de ABK leve se puede organizar un día de descanso con terapia sintomática (paracetamol contra el dolor de cabeza, antieméticos). Si los síntomas persisten durante más de 24 horas, descienda 500-1000 m. Se puede probar el uso terapéutico de la acetazolamida en la OVC leve, pero faltan buenos estudios. Si el descenso no es posible y persisten los síntomas graves, existen tres opciones terapéuticas: Dexametasona cada seis horas, oxígeno suplementario (2-4 l/min) o el uso de una bolsa hiperbárica que reduce la altitud efectiva en 2000 m [17]. Estas terapias se han evaluado en adultos. Muchos expertos recomiendan [11,16] también para los niños, aunque esto no está respaldado por estudios.

Si se sospecha la aparición de HAPE o HACE, descienda inmediatamente para salvar la vida, siempre que sea posible de forma pasiva para evitar una hipoxemia aún más masiva inducida por la carga, que puede ser mortal. Si esto no es posible por razones logísticas o meteorológicas, el nifedipino puede reducir significativamente la presión arterial pulmonar y, al carecer prácticamente de efectos secundarios, es ideal para su uso en niños. En el caso del HACE, debería utilizarse dexametasona además del descenso en la dosis mencionada (también en este caso se carece hasta ahora de datos de estudios).

El viaje a las alturas debe ser una experiencia para la familia y no un calvario. A menudo, el mal de altura no es el problema, sino que algunas familias se enfrentan a problemas completamente distintos que podrían haberse evitado con una buena planificación y preparación del viaje. El recuadro ofrece consejos útiles para remediarlo.

Mensajes para llevarse a casa

El más común es el mal agudo de montaña (MAM, a partir de 2500 m de altitud), cuya gravedad puede registrarse mediante el sistema de puntuación del lago Louise. Se centra en los cuatro síntomas principales: dolor de cabeza, náuseas/vómitos, fatiga y mareos.
El edema pulmonar de altitud (EPAA, a partir de 3000 m de altitud) se manifiesta por una disminución del rendimiento físico, disnea y tos.
El edema cerebral de gran altitud (HACE, a partir de 4000 m de altitud) se manifiesta con dolores de cabeza, vómitos y cambios de conciencia.
Los datos sobre la exposición de los niños a la altitud y sus consecuencias para la salud son escasos.
Si los niños viajan a grandes altitudes, es aconsejable ascender de la forma más conservadora posible y planificar con flexibilidad. Esto minimiza el riesgo de mal de montaña y el uso de medicamentos.
En principio, es importante estar bien preparado para la altitud. Además, suba lentamente (300-500 m/día desde 2500 m). En
La sospecha de HAPE o HACE y ABK grave debe descenderse inmediatamente. Siempre debe considerarse el tratamiento farmacológico con acetazolamida, nifedipino o dexametasona.

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