La enfermedad oclusiva arterial es una enfermedad con múltiples localizaciones (coronaria, cerebral, periférica y visceral). Los factores de riesgo cardiovascular deben tratarse de forma agresiva incluso en el paciente asintomático con PAOD. La PAD es fácil, rápida y barata de diagnosticar utilizando el ABI. Si la DAP progresa en el paciente sintomático o asintomático, se hacen necesarias terapias farmacológicas, intervencionistas o quirúrgicas. Cuatro factores de riesgo modificables son responsables de la pAVD: el tabaquismo, la diabetes, la hipertensión y la dislipidemia.
La enfermedad arterial periférica (EAP) afecta a 202 millones de personas en todo el mundo. Esto es casi cinco veces más que el número de pacientes seropositivos en todo el mundo. Ya no hay diferencias en la prevalencia de la PAOD: las fronteras, los ingresos y el nivel de vida ya no influyen en la incidencia de la enfermedad. Como una de las causas más comunes de morbilidad y mortalidad, la PAOD ha asumido así un carácter pandémico. Esta es la conclusión de un estudio publicado en la revista The Lancet en octubre de 2013 [1]. Y hay mucho en él que confirma lo que sabemos hasta ahora, pero también aporta nuevas perspectivas que cambian el panorama de la PAOD.
Una enfermedad con múltiples escenarios
Mi muy estimado antiguo jefe y profesor solía decir: “En cinco años, la medicina duplica sus conocimientos, y eso es bueno, porque elimina el 50% de los errores”. Ese momento parece haber llegado una vez más. Se confirman viejos conocimientos, pero la imagen previa de la PAOD se tambalea al eliminarse algunos conceptos erróneos.
La aterosclerosis es una enfermedad metastásica subyacente con metástasis en el cerebro, el corazón y las arterias periféricas y viscerales. Por desgracia, la terminología actual no ayuda a subrayar esto con claridad. Hoy hablamos de “cardiopatía coronaria”, de “insuficiencia cerebrovascular”, de “apoplejía”, de “claudicación intermitente”, de “trastorno circulatorio arterial periférico”, etc. En un libro de texto publicado en 2002 [2], ya propusimos dejar de utilizar esta terminología confusa e inexacta y hablar en su lugar de una “insuficiencia cerebrovascular”. arterial coronaria, a cerebral arterial, a periféricos arterial y un visceral enfermedad oclusiva arterial: una enfermedad con múltiples localizaciones. Desgraciadamente, esto no se puso de moda.
La profilaxis secundaria es crucial
Hoy en día, muchas personas siguen aceptando la PAOD como una molestia que no debe tomarse en serio. No es de extrañar, porque ¡dos tercios de los pacientes manifiestamente enfermos no presentan síntomas [3]! Esto tampoco lleva a la mayoría de la gente al médico, y éste no se dará cuenta de ello durante un examen normal. Un tercio de los pacientes presentan síntomas, pero éstos suelen superponerse a otras causas de dolor en las piernas, en su mayoría de naturaleza artrógena o lumbar.
No se da la debida importancia a la necesidad de tratar agresivamente los factores de riesgo cardiovascular incluso en el paciente asintomático con PAOD. Incluso en el paciente sintomático manifiestamente enfermo, la profilaxis secundaria adecuada de la aterosclerosis se da con menos frecuencia que, por ejemplo, en el paciente con una manifestación coronaria: en los pacientes con PAVK, sólo el 33% recibe un betabloqueante, sólo el 29% un inhibidor de la ECA, sólo el 31% una estatina, y en el caso de diabetes conocida, sólo el 45% está en la dosis recomendada de HbA1c-valor inferior al 7% [4]. El riesgo de isquemia crítica o amputación es del 1% anual, pero el riesgo de mortalidad del 5-15% es de tres a cuatro veces mayor que en un grupo de comparación de la misma edad [5].
¿Cuáles son los beneficios del diagnóstico precoz?
La PAOD ha surgido como un factor de riesgo de morbilidad y mortalidad cardiovascular por derecho propio. Por regla general, su diagnóstico es fácil, rápido y barato: Una medición del ABI (índice tobillo-brazo) como componente fijo de los reconocimientos médicos, similar a un ECG de rutina, detectaría a la mayoría de los enfermos.
Pero, ¿qué sentido tiene diagnosticar la PAOD de forma precoz, cuando aún es asintomática? El dolor de piernas relacionado con el esfuerzo reduce la productividad y la salud general de los afectados. El 50% de ellos tienen una afectación coronaria importante y el 43% una afectación cerebral importante [6]. No diagnosticar la PAOD significa desaprovechar un enfoque preventivo en estos pacientes.
A medida que la EAP progresa en el paciente sintomático o asintomático, se hacen necesarias terapias farmacológicas, intervencionistas o quirúrgicas para restablecer la calidad de vida o evitar la amputación. La prevención precoz puede evitarlo y contribuye así a ahorrar costes sanitarios.
Pero la aterosclerosis no sólo hace metástasis en el corazón, el cerebro o las arterias periféricas o viscerales. Además, existe un riesgo de morbilidad y mortalidad causado por los factores de riesgo individuales [7]: aumenta el riesgo de angiopatía dilatada o el riesgo de desarrollar neoplasias relacionadas con el tabaco. Los pacientes con aterosclerosis también sufren
sufren más a menudo insuficiencia renal crónica o demencia.
Factores de riesgo modificables
Sigue habiendo esencialmente cuatro factores de riesgo modificables que son responsables de la PAOD:
- Fumar
- Diabetes
- Hipertensión
- Dislipidemia.
Viejas intuiciones que afortunadamente se han traducido en algunas medidas, pero en general demasiado pocas. La prohibición de fumar o la prohibición de la publicidad de productos para fumadores no se ha aplicado durante mucho tiempo y aún no es generalizada, o está siendo socavada por ingeniosas campañas.
La incidencia de la diabetes mellitus aumentará significativamente en los próximos años. La obesidad causada por la falta de ejercicio podría evitarse fácilmente con medidas preventivas como programas deportivos y de ejercicio [8]. Sólo en Alemania, se calcula que en 2030 habrá 1,5 millones más de diabéticos de entre 55 y 74 años que en la actualidad [9]. El 20% de los diabéticos mayores de 40 años presentan una PAOD manifiesta, en su mayoría asintomática, que es un indicador de alto riesgo de amputación y cardiovascular. La Asociación Americana de Diabetes lleva diez años recomendando que todos los diabéticos mayores de 50 años se sometan a pruebas de detección de una posible PAOD [10].
Influencia en la incidencia y la prevalencia
Si antes se suponía que los hombres padecían la enfermedad con más frecuencia que las mujeres, esto debe contarse entre los errores que acaban de eliminarse: La arteriopatía periférica afecta a ambos sexos con la misma frecuencia en los países de ingresos altos, y en los países de ingresos medios y bajos las mujeres se ven afectadas incluso con más frecuencia que los hombres.
De 2000 a 2010, la incidencia de la PAOD aumentó un 23,5%. Este aumento continuará si no se toman las medidas preventivas adecuadas. A los países de renta alta les falta perspicacia, a los de renta baja les falta dinero.
Sin embargo, un primer enfoque debe ser la detección precoz y generalizada de la PAOD. Para ello será necesario concienciar a todas las partes interesadas, tanto a los pacientes como a los médicos, pero también a los cuidadores, familiares, aseguradoras sanitarias, etc., de que la enfermedad arterial periférica no es un mal inofensivo, sino una enfermedad metastásica que conlleva un riesgo de morbilidad y mortalidad cardiovascular importante y evitable incluso en pacientes asintomáticos.
Literatura:
- Fowkes GR, et al: Comparación de las estimaciones globales de prevalencia y factores de riesgo de la arteriopatía periférica en 2000 y 2010: una revisión y un análisis sistemáticos. The Lancet 2013; 382: 1329-1340.
- Pilger E, et al: Arterielle Gefässerkrankungen, Standards in Klinik, Diagnostik und Therapie, Thieme Verlag 2002.
- Diehm C, et al: Valor pronóstico de un índice tobillo-brazo bajo tras el ejercicio evaluado por médicos de atención primaria. Aterosclerosis 2011; 214: 364-372.
- Hirsch AT, et al: El programa PARTNERS. Una encuesta nacional sobre la prevalencia, el conocimiento y el riesgo isquémico de la enfermedad arterial periférica. JAMA 2012; 286: 1317-1324.
- Criqui MH, et al: Mortalidad durante un periodo de 10 años en pacientes con enfermedad arterial periférica. NEJM 1992; 326: 381-386.
- Marsico F, et al: Prevalencia y gravedad de la arteriopatía coronaria y carotídea asintomática en pacientes con enfermedad arterial de las extremidades inferiores. Aterosclerosis 2013; 228: 386-389.
- Paraskevas KI, et al: Los pacientes con enfermedad arterial periférica, aneurismas aórticos abdominales y estenosis de la arteria carótida tienen un mayor riesgo de desarrollar cáncer de pulmón y otros tipos de cáncer. Int Angiol 2012; 31: 404-405.
- Lindström J, et al: Reducción sostenida de la incidencia de diabetes tipo 2 mediante la intervención en el estilo de vida: seguimiento del Estudio Finlandés de Prevención de la Diabetes. Lancet 2006; 368: 1673-1679.
- Brinks R, et al.: Prevalencia de la diabetes tipo 2 en Alemania en 2040: estimaciones a partir de un modelo epidemiológico. Revista Europea de Epidemiología 2012; 27: 791-797.
- Asociación Americana de Diabetes: Enfermedad arterial periférica en personas con diabetes: Declaración de consenso. Diabetes Care 2003; 26: 3333-3341.
CARDIOVASC 2014; 13(1): 12-13
