La alergia de contacto es una causa frecuente de eccema de párpados. La afectación ocular también es un síntoma de muchas enfermedades inflamatorias crónicas de la piel. ¿Cuáles son los diagnósticos diferenciales a tener en cuenta? ¿Qué nuevos descubrimientos hay sobre las opciones de tratamiento? Este artículo ofrece respuestas a estas y otras preguntas.
El hecho de que las irritaciones cutáneas sean frecuentes en ciertas zonas del contorno de los ojos no sólo se debe a la fuerte tensión que soportan, sino que también tiene razones fisiológicas, explica el Prof. Haase. Por ejemplo, la piel de la zona de los párpados es considerablemente más fina que la de la región de las cejas y existen dos poblaciones de glándulas sebáceas: Glándulas sebáceas de Zeis en los folículos ciliares, glándulas de meibomio en la parte conjuntival. Las glándulas de Meibomio son grandes glándulas sebáceas que producen una secreción que desempeña un papel importante en la película lagrimal [1].
Dermatitis de contacto “transmitida por el aire” y el oro como alérgeno
Casi la mitad de los casos de eccema de párpados son eccemas alérgicos de contacto, el eccema atópico de párpados es la causa en el 26% de los afectados y el eccema irritativo de párpados en el 17,6%, mientras que el eccema seborreico representa una proporción menor [1]. Si el eccema es unilateral, lo más probable es que se trate de una forma alérgica de contacto; en otros casos, la irritación cutánea suele ser bilateral. La lista de éxitos de los alérgenos de contacto positivos en el eccema de párpados está encabezada por el oro, seguido de los perfumes, el perubalsam, el níquel, la neomicina, el cuaternio y la clorometilisotiazolona [2,3]. Si se sospecha que una determinada sustancia es desencadenante y/o se obtiene un resultado positivo en la prueba epicutánea, evitar los factores posiblemente irritantes puede aportar información. En el caso de la dermatitis de contacto “transmitida por el aire” causada por las margaritas, es posible que sólo se vean afectados los párpados y no otras partes de la piel, dijo el ponente.
En cuanto a las opciones terapéuticas, existe una base de pruebas bastante reducida; sólo unos pocos estudios investigan específicamente los agentes terapéuticos en la zona de los párpados. Las recomendaciones de tratamiento basadas en la experiencia para el eccema alérgico de contacto incluyen la evitación de alérgenos y preparados tópicos antiinflamatorios como corticosteroides de baja potencia (por ejemplo, Ultracortenol pomada oftálmica, Advantan®) o inhibidores de la calcineurina (por ejemplo, Protopic®, Elidel®) [1]. Los inhibidores de la calcineurina pueden utilizarse, por ejemplo, para evitar el riesgo de aumento de la presión intraocular asociado al uso de esteroides tópicos. Dependiendo de la causa, también pueden utilizarse terapias antifúngicas. En cuanto a las cremas para el cuidado de los ojos, existe una gran variedad en el mercado, pero hay que tener cuidado de que no incluyan ingredientes irritantes, como formaldehído o liberadores de formaldehído, subraya el Prof. Haase.
¿Cuáles son los retos del diagnóstico diferencial?
La afectación ocular está presente en más de la mitad de los pacientes con rosácea, normalmente en las siguientes manifestaciones: Blefaritis, conjuntivitis, queratitis, escleritis, iritis, neovascularización de la córnea. Aproximadamente un tercio de los pacientes con rosácea presentan lesiones puntiformes en la córnea [1]. Las pruebas empíricas muestran correlaciones patogenéticas entre los signos clínicos de la blefaritis, el grado de colonización por Demodex de los folículos diana y los recuentos bacterianos de Staphylococcus aureus / Propionibacterium acnes [4,5]. En el diagnóstico diferencial deben tenerse en cuenta otros trastornos: Erisipela, angioedema, dermatitis perioral, psoriasis, herpes simple/herpes zoster, dermatomiositis. La erisipela periorbitaria (celulitis preseptal) se refiere a una infección bacteriana de la piel como consecuencia de sinusitis, impétigo, traumatismos, picaduras de insectos. Etiológicamente, suele haber una infección por estreptococos, estafilococos y haemophilus. Puede haber antecedentes de enfermedades infecciosas. Los síntomas clínicos clásicos son fiebre, dolor al contacto y fatiga. La terapia estándar incluye antibióticos como la co-amoxicilina o las cefalosporinas. Los síntomas de la erisipela periorbitaria y el flemón orbitario son similares en las primeras fases. “El flemón orbitario, es decir, la infestación del tejido proximal a la fascia preseptal, es una urgencia y requiere tratamiento hospitalario”, afirma el profesor Haase.
Inflamación del borde del párpado y “disfunción de las glándulas de Meibomio”.
La blefaritis anterior y posterior son inflamaciones de los márgenes de los párpados que suelen estar causadas por bacterias. La blefaritis anterior se caracteriza por la inflamación de las glándulas lagrimales y los folículos de las pestañas y el hordeolo externo. Si la causa es infecciosa, los posibles patógenos son las bacterias. Las fuentes de infección más comunes son el Staphylococcus aureus y, con menor frecuencia, el Staphylococcus epidermis, el Corynebacterium, el Propionibacterium o el Heliobacter. También los hongos (por ejemplo, Pityrosporum ovale) o los parásitos (por ejemplo, Demodex brevis, Demodex folliculorum) son posibles patógenos. Las causas no infecciosas son más raras, pero la blefaritis en el contexto de la rosácea es posible, por ejemplo, aunque de momento existen algunas lagunas de conocimiento al respecto [1,6]. La blefaritis anterior también puede ser localizada, en cuyo caso sólo se ven afectados uno o dos folículos, lo que también se denomina hordeolum externo. El profesor Haase menciona que si se sospecha una blefaritis anterior bacteriana, un examen con un microscopio de luz reflejada puede ser informativo. Si los cilios están rodeados de una costra escamosa, es un indicio de causas bacterianas; si se trata de una colonización por demodex, es típica una descamación de tipo tubular-cilíndrico en el borde del párpado.
La blefaritis posterior es una inflamación de las glándulas de Meibomio. Clínicamente, se manifiesta como un hordeolum interno o un chalazión. Un hordeolum interno es una infección aguda y purulenta causada por bacterias, hongos o ácaros. Si esta inflamación se vuelve crónica, se forma un chalazión, una inflamación lipogranulomatosa crónica. En el diagnóstico diferencial debe distinguirse un posible tumor del párpado [1]. Tanto para el hordeolum interno como para el chalazión, la viscosidad del sebo producido por las glándulas de meibomio desempeña un papel importante. Si las glándulas de Meibomio están bloqueadas, ya no pueden liberar su secreción lagrimal, lo que da lugar al ojo seco, también conocido como “disfunción de las glándulas de Meibomio”.
Componentes de fisioterapia y farmacoterapia
Como medidas terapéuticas para la blefaritis (Fig. 1), incluido el hordeolum (Fig. 2), las intervenciones físicas (calor, limpieza de los márgenes del párpado, masaje) son de gran importancia además del tratamiento medicinal. Uno de los objetivos es conseguir que la secreción de las glándulas de Meibomio vuelva a la película lagrimal. La razón por la que se recomiendan las aplicaciones de calor en este caso a pesar de la presencia de una inflamación tiene que ver con la naturaleza especial de la secreción de las glándulas de meibomio, explica el conferenciante. La secreción está en forma de gel y tiene que licuarse para entrar en la película lagrimal (“transición de fase”), que depende de la temperatura. En cuanto a los paños de limpieza, hay muchos en el mercado con extracto de árbol de té, que es una sustancia tóxica para los ácaros demodex, explicó el ponente.
Las medidas farmacoterapéuticas pueden ser preparados de aplicación tópica (antibióticos, eventualmente esteroides) o terapéutica sistémica (doxiciclina, metronidazol, ivermectina) [1] (cuadro 1, recuadro).
Literatura:
- Haase I: Presentación de diapositivas: Curso de actualización 3 – Dermatosis inflamatorias. Zonas problemáticas: zonas de crisis inflamatorias de la piel, Prof. Dr. med. Ingo Haase, 9ª edición de las Jornadas de formación dermatológica de Zúrich 2019, Zúrich, 27 de junio de 2019.
- Wolf R, Orion E, Tüzün Y: Dermátides periorbitarias (párpados). Clínicas en Dermatología 2014; 32(1): 131-140.
- McDaniel LM, Couch SM: Dermatitis alérgica del párpado como única manifestación de hipersensibilidad al oro. Cirugía plástica y reconstructiva oftálmica 2017; 33(4): e80-e82.
- Vieira AC, Mannis MJ: Rosácea ocular: frecuente y comúnmente pasada por alto. J Am Acad Dermatol. 2013 dic;69(6 Suppl 1):S36-41. doi: 10.1016/j.jaad.2013.04.042.
- Zhu M, et al: Análisis cuantitativo de las bacterias en la blefaritis con infestación por Demodex. Front Microbiol 2018; 9: 1719. doi: 10.3389/fmicb.2018.01719. eCollection 2018.
- Bradley JC: Blefaritis anterior: estrategias de tratamiento. Enfermedades de la superficie ocular: córnea, conjuntiva y película lagrimal, Expert Consult – Online and Print, 2013, 61-66.
- Foulks GN, Borchman D, Yappert, Kakar S: Tratamiento tópico con azitromicina y doxiciclina oral de la disfunción de las glándulas de Meibomio: estudio piloto clínico y espectroscópico comparativo. Córnea 2013; 32(1): 44-53. doi: 10.1097/ICO.0b013e318254205f.
DERMATOLOGIE PRAXIS 2019; 29(4): 42-44 (publicado el 28.8.19, antes de impresión).
