Diagnostic et traitement des troubles alimentaires

L’hyperphagie boulimique est le trouble alimentaire le plus courant chez les personnes obèses. Un dépistage et un traitement précoces sont essentiels pour l’évolution et le pronostic d’une perte de poids durable. Une thérapie combinée multimodale visant à modifier le mode de vie est un pilier du traitement. En cas de comorbidités psychologiques telles que la dépression ou les troubles anxieux, l’utilisation de techniques de thérapie comportementale s’est révélée efficace. Chez les patients dont l’IMC est supérieur à >35 kg/m², une intervention chirurgicale doit être envisagée après avoir épuisé les options thérapeutiques conservatrices.

Les troubles alimentaires sont souvent associés à un poids insuffisant et à des vomissements, mais un grand nombre de personnes en surpoids présentent également un trouble alimentaire. En Suisse, la prévalence du surpoids est de 42% chez les adultes, dont 11% sont obèses [1]. En raison de la moindre prise de conscience d’un trouble alimentaire chez les personnes en surpoids, ces maladies sont souvent sous-diagnostiquées. Le diagnostic est cependant très important, car un trouble alimentaire non traité peut rendre difficile ou empêcher une perte de poids durable et les personnes concernées sont exposées à une mortalité accrue avec un SMR (“Standardized Mortality Rate”) de 1,50 [2]. Le trouble alimentaire le plus courant est l’hyperphagie boulimique, dont l’incidence dépasse 50% chez les personnes obèses. Cela souligne une fois de plus qu’en plus d’exclure les causes somatiques de l’obésité, les comorbidités somatiques et les conséquences, il faut toujours procéder à une anamnèse structurée de l’évolution du poids avec vérification des “red flags” du trouble alimentaire. Un guide général d’anamnèse et des questions de dépistage des troubles du comportement alimentaire sont présentés dans la figure 1.

Diagnostic des facteurs somatiques

En présence d’une obésité, le relevé standardisé du poids corporel en sous-vêtements ainsi que le relevé de la taille pour calculer le présent IMC devraient être effectués au début de chaque diagnostic. En outre, les directives actuelles recommandent de mesurer le tour de taille à partir d’un IMC de >25 kg/m², en association avec les facteurs de risque. La détermination de la répartition des graisses sur le corps permet également de tirer des conclusions sur un risque cardiovasculaire. Pour ce faire, les circonférences des hanches et de la taille sont déterminées et considérées l’une par rapport à l’autre. Contrairement à l’analyse d’impédance bioélectrique de la composition corporelle, cela est possible de manière pratique et sans trop d’efforts [3,4].

S’il existe des comorbidités, telles que le diabète sucré de type 2, des maladies cardiovasculaires ou un syndrome métabolique, il est recommandé de procéder à un examen physique et neurologique approfondi ainsi qu’à un diagnostic de laboratoire. Les facteurs de risque cardiovasculaire, tels que la consommation de nicotine ou les antécédents familiaux de maladies cardiovasculaires, doivent également être recherchés [4].  En outre, l’anamnèse initiale doit inclure la prise de médicaments, la consommation d’alcool et de drogues et le niveau d’activité physique quotidien.

Diagnostic des troubles alimentaires

En principe, il est recommandé d’envisager un trouble alimentaire en cas de surpoids ou d’obésité, mais aussi en cas d’évolution fluctuante du poids. En plus de l’IMC, l’historique du poids au cours des dernières années doit être recueilli. Dans la suite de l’anamnèse, il est essentiel de poser des questions sur certains sujets clés tels que les crises de boulimie, les fringales, la satisfaction par rapport au poids ou encore la perte de contrôle de l’alimentation. Les personnes concernées font souvent preuve d’une grande honte, ce qui explique pourquoi les crises de boulimie, par exemple, sont rarement évoquées d’elles-mêmes. Les questions de dépistage figurant dans l’aperçu 1 sont appropriées à cet effet. Il convient de se faire une idée détaillée du comportement alimentaire du patient, y compris la structure, la taille et la composition des repas. Une anamnèse familiale concernant l’obésité ou les troubles alimentaires doit être effectuée, tout comme la question des comportements diététiques et des mesures de contre-régulation après, par exemple, des crises de boulimie (vomissements, laxatifs, etc.).

Si la présence d’un trouble alimentaire est suspectée, il est recommandé d’établir un diagnostic à l’aide des systèmes de classification actuels (DSM ou CIM). Pour ce faire, une anamnèse structurée accompagnée d’un diagnostic par questionnaire et/ou d’entretiens diagnostiques validés est appropriée. Les questionnaires sont des constructions objectives, fiables et valides, dont certaines sont disponibles gratuitement. Le DIPS (Diagnostic Interview for Psychical Disorders) est un entretien diagnostique validé qui permet d’avoir une bonne vue d’ensemble d’un éventuel trouble alimentaire et qui interroge en même temps sur les comorbidités. Il reflète bien les critères diagnostiques pertinents orientés vers le DSM-5, mais couvre moins les évolutions subcliniques. Le DIPS est facile à utiliser dans la pratique clinique quotidienne et peut également être utilisé dans sa forme courte, le Mini-DIPS. Vous trouverez un accès gratuit sur les liens suivants : http://dips.rub.de ; http://mini-dips.rub.de [4,5].

En tant qu’entretien spécifique validé, il est recommandé d’utiliser l’Eating Disorder Examination (EDE), qui considère quatre échelles : 1. Comportement alimentaire maîtrisé (Restraint Scale) ; 2. les préoccupations liées à l’alimentation (Eating Concern Scale) ; 3. les préoccupations relatives à la silhouette (Shape Concern Scale) et 4. les préoccupations liées au poids (Weight Concern Scale). L’EDE permet non seulement de représenter la psychopathologie actuelle du comportement alimentaire, mais aussi de montrer les effets d’un traitement psychothérapeutique dans le sens d’un diagnostic de l’évolution.

Le questionnaire EDE-Q (Eating Disorder Examination Questionaire) est un outil de dépistage initial validé. Il s’agit d’un questionnaire d’auto-évaluation qui est surtout indiqué lorsqu’il n’est pas possible de réaliser un entretien avec un expert (EDE), par exemple pour des raisons économiques, et qui donne des informations fiables sur la présence d’éventuels symptômes de troubles alimentaires [4].

Trouble de l’hyperphagie (BES)

Le trouble de l’hyperphagie boulimique (BES) ne figure comme diagnostic autonome que dans le nouveau système de classification américain DSM-5. Auparavant, la maladie était classée sous le diagnostic F50.8 autres troubles alimentaires (CIM-10). Les critères de diagnostic du DSM-5 incluent des crises de boulimie récurrentes (encadré d’information), accompagnées d’un sentiment de perte de contrôle. Il y a une grande souffrance qui s’accompagne généralement d’un sentiment de honte et/ou de culpabilité après les crises de boulimie. Les personnes consomment de grandes quantités de nourriture dans un laps de temps défini, généralement 2 heures, souvent sans ressentir la faim. En raison de la honte, les crises de boulimie sont souvent effectuées en secret. Cela peut conduire à un retrait social, ce qui peut en même temps entretenir la maladie, car les déclencheurs possibles d’une crise alimentaire peuvent être des sentiments de solitude. Contrairement aux crises alimentaires boulimiques, elles ne sont pas régulièrement suivies de contre-mesures inappropriées, telles que des vomissements, ce qui entraîne une prise de poids à long terme en cas d’ingestion de grandes quantités de nourriture [6]. La fréquence des crises peut refléter la gravité. Ainsi, 1 à 3 crises alimentaires par semaine sont considérées comme une forme légère, 4 à 7 comme une forme moyenne, 8 à 13 comme une forme sévère et plus de 14 crises alimentaires comme une forme extrêmement sévère. Les critères de diagnostic détaillés sont à nouveau résumés dans le tableau 1.

Le BES débute souvent dès l’adolescence et sa prévalence au cours de la vie est de 1,6% [7]. Il a été démontré que 57% des filles et 35% des garçons souffrant d’obésité extrême et ayant participé à un programme de perte de poids étaient atteints d’ESB [8]. En Suisse, la proportion de personnes souffrant d’ESB est de 2,4% des femmes et de 0,7% des hommes [9].

Plusieurs théories sont évoquées pour expliquer la cause de ce trouble. D’une part, on soupçonne un trouble de la régulation des affects. Dans ce cas, les crises de boulimie constituent des stratégies d’adaptation dysfonctionnelles à des sentiments tels que la peur, la colère ou la solitude. Cependant, des études montrent que les crises de boulimie n’entraînent objectivement aucune réduction des sentiments désagréables [10]. Une autre explication est la théorie de l’évasion. S’occuper de nourriture sert à détourner l’attention de ses propres pensées et sentiments, loin de la perception de soi et de la confrontation avec sa propre personne [10].

Autres troubles alimentaires

Night Eating Syndrome (NES) : Le Night Eating Syndrome (NES) se caractérise par une prise alimentaire récurrente au réveil après le sommeil ou une prise alimentaire excessive après le dîner, généralement associée à une restriction alimentaire tout au long de la journée [11]. Il est important de distinguer les modifications du rythme sommeil-nuit de l’individu, comme les services de nuit ou les influences socioculturelles. L’aperçu 2 résume les critères. Les patients souffrent généralement d’obésité et présentent des troubles du sommeil. Des études ont également montré qu’un NES est souvent associé à une dépression (généralement sévère) [11]. Une prévalence élevée de 2 à 20 % est notamment observée chez les patients devant subir une intervention de chirurgie bariatrique [12]. L’évaluation des troubles du comportement alimentaire est réalisée à l’aide du Night Eating Questionnaire (NEC). Dans un échantillon de population du NEC, la prévalence du night eating syndrome pour l’Allemagne était de 1,1% [12].

L’alimentation émotionnelle : L’alimentation émotionnelle implique la prise de nourriture en cas d’émotions désagréables ou agréables. En général, manger à partir d’émotions positives, comme le plaisir, n’entraîne pas de conséquences négatives, comme des cognitions spécifiques aux troubles alimentaires ou un mauvais bien-être psychologique, contrairement à manger à partir d’émotions négatives (tristesse, ennui, etc.) [13].

Il convient de faire la distinction entre le besoin de manger et l’acte de manger. Il est possible qu’en raison de l’acte proprement dit, les personnes concernées puissent glisser dans une crise de boulimie émotionnelle [14], ce qui permet à nouveau de passer aux critères de diagnostic d’un trouble de l’hyperphagie. Au fil du temps, les personnes concernées perdent le sens de la distinction entre la faim émotionnelle et psychologique et la satisfaction de la sensation de faim. Sur le plan neurobiologique, on soupçonne des influences de la leptine et du cortisol [12].

Comportement de grazing/picking : Il s’agit de comportements isolés, mais également associés à d’autres troubles alimentaires. D’une part, le grazing, c’est-à-dire le fait de manger “en broutant” ou le picking, qui consiste à prendre de petites collations tout au long de la journée sans ressentir la faim. Le broutage peut être divisé en un type loss-of-control, compulsif et non-loss-of-control. Dans les groupes de patients présentant un trouble alimentaire, la prévalence peut atteindre 60% [15]. Si des crises de boulimie sont survenues avant la chirurgie bariatrique, les patients présentent plus souvent un comportement de grazing en postopératoire [12].

Perte de contrôle de l’alimentation (LOC) : La perte de contrôle (LOC) Eating peut être comparée à une crise de boulimie, mais elle se caractérise par l’expérience essentiellement subjective de la personne concernée d’avoir ingéré une trop grande quantité de nourriture. De plus, le LOC Eating s’accompagne généralement d’une grande souffrance. Comme les autres troubles alimentaires, l’alimentation LOC est également associée à une dérégulation émotionnelle [16].

Chez les patients ayant subi une chirurgie bariatrique, la réduction de la taille de l’estomac limite physiologiquement la quantité de nourriture absorbée, ce qui rend les crises de boulimie “régulières” impossibles d’un point de vue purement physiologique. Si les patients ressentent une perte de contrôle de leur alimentation en postopératoire, on parle alors de LOC Eating pour ce groupe de patients. En cas de LOC Eating et/ou Grazing post-opératoire, la perte de poids est généralement moins importante et s’accompagne d’un stress psychologique perçu plus important [12].

Traitement des troubles alimentaires – Surpoids et obésité

Toutes les personnes en surpoids n’ont pas nécessairement besoin d’un traitement. Par conséquent, le diagnostic et l’indication avant de commencer un traitement pour les personnes souffrant d’obésité et de surpoids nécessitent une approche interdisciplinaire complexe.

L’indication de la mise en place d’un traitement chez les personnes souffrant de surpoids ou d’obésité résulte de différents facteurs relevés lors du diagnostic. Un IMC ≥30 kg/m² ou une obésité avec un IMC entre 25 et <30 kg/m² est un argument en faveur d’un traitement en présence de comorbidités liées à l’obésité (par ex. hypertension artérielle, diabète sucré de type 2), d’une obésité abdominale ou de maladies aggravées par l’obésité ou d’une grande souffrance psychosociale [17]. Les contre-indications au traitement sont les maladies liées à la consommation et la grossesse [17]. L’obésité doit toujours être considérée comme une maladie nécessitant un traitement interdisciplinaire et multimodal. Les trois piliers du traitement de l’obésité sont : l’alimentation, l’exercice et l’intervention comportementale. [17,18] (Tab.2).

Objectifs du traitement

Le choix du traitement dépend de la gravité de l’obésité, des facteurs de risque personnels et des maladies associées, ainsi que des comorbidités psychologiques des patients. De plus, l’âge et les souhaits individuels des patients jouent un rôle important dans la décision thérapeutique.

L’obésité étant une maladie chronique avec un taux de récidive élevé, l’objectif principal du traitement devrait être de réduire durablement le poids corporel, de maintenir si possible la capacité de travail des personnes concernées et d’améliorer leur qualité de vie. Il faut savoir que la plupart des personnes qui se font soigner pour leur problème de poids ont déjà eu recours à diverses mesures de réduction du poids et à des tentatives de régime sans effet durable. Cela signifie également que les objectifs thérapeutiques doivent être réalistes et adaptés aux conditions et aux besoins individuels des patients afin d’éviter de nouvelles frustrations. Il est utile pour les praticiens de prendre en compte les comorbidités individuelles, les risques, les attentes et les ressources du patient plutôt que la seule perte de poids.

Une perte de poids durable et à long terme réduit le risque de comorbidités physiques, telles que le diabète sucré de type 2, les maladies cardiovasculaires et un risque accru de malignité [17,18]. Selon le consensus d’experts du guide interdisciplinaire S3 “Prévention et traitement de l’obésité” de 2014, actuellement en cours de révision, une perte de poids de >5% du poids initial devrait être visée dans les six à douze mois pour un IMC de 25 à 35 kg/m² et de >10% du poids initial pour un IMC >35 kg/m² [17]. Le consensus suisse sur l’obésité de 2016 indique qu’une perte de poids de 5 à 15% sur au moins 6 mois est un objectif réaliste. En présence d’un IMC >35 kg/m², il convient de viser une perte de poids de plus de 20%, les objectifs devant être discutés de manière individuelle et réaliste avec les patients et évalués par le praticien [18].

Thérapie

Les options thérapeutiques et la nécessité d’une surveillance médicale du traitement dépendent de la gravité de l’obésité et des comorbidités associées. Jusqu’à un IMC de 35 kg/m² sans pathologie associée importante, une surveillance médicale du traitement n’est pas nécessairement requise. Cela signifie que dans ces cas, un programme de thérapie peut également être organisé sous la direction d’un fournisseur commercial. En cas d’IMC plus élevé et/ou de présence de maladies médicales concomitantes, un suivi médical est utile, voire nécessaire [17].

Au début de chaque thérapie pour les personnes en surpoids ou obèses, la base du traitement est souvent une combinaison de changements alimentaires, l’intégration d’une activité physique accrue et un traitement psychothérapeutique sous la forme d’une thérapie comportementale. La mise en réseau des éléments thérapeutiques susmentionnés s’est avérée nettement supérieure à une approche par étapes et constitue donc également l’état de l’art d’un traitement conforme aux lignes directrices [17,18]. Ainsi, en combinant les différents éléments de la thérapie, une perte de poids supplémentaire de 6,3 kg a pu être obtenue après 12 à 18 mois par rapport à une thérapie par l’exercice seule [19].

Après une perte de poids réussie, l’objectif doit toujours être de stabiliser le poids à long terme. Il s’agit d’un élément thérapeutique non négligeable qui doit être abordé et planifié très tôt, car la stabilisation du poids constitue souvent la plus grande difficulté pour les personnes en surpoids ou obèses.

Thérapie nutritionnelle de l’obésité

Les recommandations concernant les changements alimentaires chez les personnes souffrant d’obésité devraient être adaptées individuellement aux objectifs thérapeutiques ainsi qu’au profil de risque respectif et tenir compte des ressources existantes des personnes concernées. Les conseils nutritionnels peuvent être donnés en contact individuel ou dans le cadre d’une thérapie de groupe, et les deux entraînent une perte de poids significative, les effets de la thérapie de groupe étant supérieurs à ceux du traitement individuel [19]. Afin de favoriser l’observance à court et à long terme et d’obtenir une amélioration des résultats des programmes de perte de poids, il est également utile d’impliquer l’environnement privé du patient [20,21]. Pour réduire le poids corporel, il est recommandé de suivre un régime mixte à énergie réduite avec un déficit énergétique quotidien de >500 kcal/j, voire plus dans certains cas, ou un régime à base de formules à faible teneur en calories (également utilisé comme substitut de repas) [17].

Thérapie par l’exercice en cas d’obésité

Une thérapie par l’exercice adéquate a non seulement un effet positif sur un certain nombre de maladies liées à l’obésité et améliore souvent la dépression comorbide, mais elle améliore également la qualité de vie et entraîne un bilan énergétique négatif en raison de l’augmentation de la consommation d’énergie. Pour obtenir une perte de poids efficace, il faut pratiquer une activité physique >150 min/semaine avec une dépense énergétique de 1200 à 1800 kcal/semaine. La musculation seule est insuffisante pour une perte de poids efficace [22]. Pour les personnes ayant un IMC >35 kg/m², il faut veiller à choisir un sport qui ne sollicite pas l’appareil locomoteur, comme la natation [17].

Traitement médicamenteux de l’obésité

En Suisse comme en Allemagne, seuls deux médicaments, l’orlistat et le liraglutide, sont autorisés pour la perte de poids par voie médicamenteuse. Les deux réduisent à la fois le poids et les facteurs de risque concomitants. Les résultats d’une étude sur des prédiabétiques obèses ont montré une réduction de poids de 4,4 kg après un an et de 2,8 kg après quatre ans sous 3x 120 mg d’orlistat corrigé du placebo [23]. Le liraglutide, administré à la dose de 3,0 mg/j, a réduit le poids corporel de 5,6 kg de plus que le placebo en 56 semaines [24]. Dans l’ensemble, un soutien médicamenteux par le liraglutide est particulièrement utile lorsque, par exemple, un prédiabète ou un diabète sucré est déjà présent, car il a une influence positive sur le métabolisme du glucose [25]. Un soutien médicamenteux pour la perte de poids doit toujours être envisagé de manière critique et ne doit jamais être le seul traitement, mais doit toujours être envisagé en combinaison avec d’autres éléments de la thérapie.

Psychothérapie de l’obésité

Si le diagnostic de surpoids ou d’obésité révèle la présence d’un trouble alimentaire, comme par exemple un trouble de l’hyperphagie boulimique (TBE), ou si des comorbidités psychologiques telles que la dépression ou des troubles anxieux sont présentes, il est recommandé d’envisager un traitement psychothérapeutique plus intensif, car elles peuvent entraver aussi bien la perte de poids visée que le maintien du poids, indépendamment des facteurs biologiques et environnementaux. [26]. Il convient de noter que, selon les lignes directrices, la thérapie comportementale est un élément thérapeutique équivalent à la thérapie nutritionnelle et à la thérapie par l’exercice dans le traitement de l’obésité, qu’il y ait ou non un trouble alimentaire associé. La thérapie cognitivo-comportementale est ainsi la méthode psychothérapeutique de choix dans le traitement des personnes souffrant de surpoids ou d’obésité [17,18].

Une modification du comportement grâce à des interventions de thérapie comportementale (Tab. 2), comme l’auto-observation, par la tenue d’un journal alimentaire, la pesée régulière et la visualisation du changement sur une courbe de poids, le contrôle des stimuli et la restructuration cognitive, combinés à l’éducation par des conseils nutritionnels qui devraient impliquer l’environnement personnel du patient, soutiennent les changements de régime et d’activité physique au quotidien et améliorent les résultats des programmes de perte de poids [27,28]. Il est également utile d’aider les patients à réapprendre les sensations physiologiques de faim et de satiété. Pour cela, il est possible de consigner ces sensations dans le journal alimentaire avant et après chaque repas [18].

Traitement du trouble de l’hyperphagie boulimique (BES) et du syndrome d’hyperphagie nocturne (NES)

En plus des éléments de traitement de l’obésité mentionnés ci-dessus, qui devraient compléter la psychothérapie conformément aux directives, il est nécessaire d’intégrer des concepts de traitement psychothérapeutique dès le début du traitement de ce groupe de patients en cas de troubles alimentaires comorbides tels que l’ESB. Afin de mieux comprendre les mécanismes psychopathologiques sous-jacents des troubles alimentaires, il est utile d’adopter une perspective transdiagnostique (Fig. 1).  Ce n’est qu’en combinant la compréhension des mécanismes de la pathologie des troubles alimentaires et un diagnostic ciblé que l’on peut aboutir à un traitement efficace. Dans ce contexte, il est important que les interventions psychothérapeutiques portent non seulement sur le comportement alimentaire et la gestion du poids, mais aussi sur la régulation des émotions, l’image corporelle, les compétences sociales et l’estime de soi, et que les attentes trop élevées en matière de perte de poids soient normalisées. Ainsi, le cycle de la crise alimentaire, du vécu d’insuffisance, de l’humeur dépressive et de la frustration avec abandon de soi doit être interrompu à un stade précoce. Le traitement de la psychopathologie doit être considéré comme prioritaire par rapport à la perte de poids [4]. Les objectifs de traitement psychothérapeutique d’un BES ou d’un NES comprennent entre autres la réduction des crises de boulimie, l’enseignement de la psychopathologie spécifique aux troubles alimentaires ainsi qu’une prévention des rechutes sous forme de psychoéducation, l’enseignement de skills, mais aussi le travail sur les conflits d’estime de soi et la problématique de la honte ainsi que la régulation des affects et le renforcement des compétences sociales [4]. Si d’autres comorbidités psychologiques, comme une dépression ou une maladie anxieuse, accompagnent le trouble alimentaire, elles nécessitent également un traitement conjoint [4]. La forme de psychothérapie la plus courante et la mieux établie dans le traitement du BES est la thérapie cognitivo-comportementale. Elle s’est révélée particulièrement efficace en termes d’identification et de modification des schémas de pensée et de comportement défavorables, de réduction des crises de boulimie et des symptômes liés aux troubles alimentaires [4]. Cependant, les résultats étaient incohérents en ce qui concerne l’amélioration d’une symptomatologie dépressive concomitante par des interventions de thérapie comportementale. De plus, si une stabilisation du poids a pu être obtenue, aucune perte de poids significative n’a été constatée. Une durée d’effet allant jusqu’à 4 ans après la fin du traitement a été démontrée pour la TCC ainsi que pour la psychothérapie interpersonnelle [29].

Chirurgie de l’obésité

Les interventions chirurgicales de l’obésité ont prouvé leur efficacité par un grand nombre d’études cliniques. Selon la procédure, la perte de poids varie de 21 à 38 kg après un an et de 15 à 28 kg après 10 ans [30].

Chez les patients présentant une obésité extrême (IMC ≥40 kg/m²) sans ou avec un IMC de >35 kg/m² avec comorbidités, qui ont obtenu moins de 10% de perte de poids par une mesure de réduction du poids conservatrice de 6 mois, l’indication d’une chirurgie bariatrique doit être posée et envisagée de manière interdisciplinaire [17]. En raison de l’invasivité considérable d’une intervention de chirurgie bariatrique, il est important de discuter au préalable avec le patient d’un conseil personnalisé et d’une mise en balance des bénéfices potentiels et des dommages éventuellement irréversibles. Pour l’évaluation avant une telle intervention, il convient également de se rendre régulièrement dans un service ambulatoire psychosomatique spécialisé dans la chirurgie bariatrique ou chez un psychothérapeute expérimenté dans le domaine de l’obésité. Dans ce cas, il est important d’identifier dans une évaluation les états psychopathologiques instables, en particulier la présence d’un trouble alimentaire grave avec des crises de boulimie très fréquentes, voire des vomissements auto-induits. Les vomissements réguliers auto-induits constituent une contre-indication à une telle intervention et nécessitent un traitement psychothérapeutique avant qu’une telle mesure puisse être envisagée [31]. Les patients qui ont subi une chirurgie bariatrique devraient bénéficier d’un suivi interdisciplinaire à vie [17].

Résumé

Les comorbidités fréquentes de l’obésité et du surpoids sont les troubles alimentaires, comme le BES, le NES ou les troubles alimentaires non spécifiques. Ceux-ci sont souvent négligés ou insuffisamment identifiés dans les diagnostics. Les raisons en sont l’ignorance des diagnostiqueurs, mais aussi la honte et le silence des patients. C’est pourquoi une anamnèse structurée de l’évolution du poids ainsi que la vérification des “red flags” du trouble alimentaire et les premières questions de dépistage du comportement alimentaire dysfonctionnel devraient être régulièrement mises en œuvre dans le travail quotidien avec les patients obèses.

Un traitement du surpoids et de l’obésité conforme aux directives se compose d’un concept de traitement multimodal. Il s’agit d’une combinaison de trois éléments : alimentation, activité physique et comportement. (Tab. 2). Les traitements médicamenteux actuellement disponibles ne jouent qu’un rôle mineur. L’objectif de la perte de poids attendue doit être fixé de manière individuelle et réaliste. Seule une perte de poids durable et à long terme réduit le risque de comorbidités physiques et permet aux personnes concernées d’améliorer durablement leur qualité de vie. La thérapie cognitivo-comportementale est la méthode de traitement psychothérapeutique de choix en cas de troubles alimentaires comorbides, tels qu’un ESB ou un trouble affectif, et doit être initiée dès le début du traitement. En présence d’une obésité extrême (IMC ≥40 kg/m²) sans ou d’un IMC de >35 kg/m² avec comorbidités, qui n’ont obtenu que moins de 10% de perte de poids par une mesure de réduction pondérale conservatrice de 6 mois, l’indication d’une intervention chirurgicale de l’obésité doit être posée et envisagée de manière interdisciplinaire. Dans le suivi postopératoire de ce groupe de patients, il restera important d’évaluer étroitement le comportement alimentaire, en particulier en cas de perte de poids minime.

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PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2020 ; 15(12) : 8-15