Diagnóstico e terapia para distúrbios alimentares

O distúrbio alimentar mais comum em pessoas obesas é o distúrbio alimentar mais comum. A detecção precoce e o tratamento são cruciais para o curso e o prognóstico da perda de peso sustentável. Uma terapia combinada multimodal com o objectivo de modificar o estilo de vida é uma pedra angular do tratamento. Para comorbidades psicológicas tais como depressão ou distúrbios de ansiedade, o uso de técnicas de terapia comportamental provou ser eficaz. Em doentes com IMC >35 kg/m² ou superior, a intervenção cirúrgica deve ser considerada após terem sido esgotadas as opções de tratamento conservador.

Os distúrbios alimentares estão frequentemente associados ao facto de se estar abaixo do peso e ao vómito, mas um grande número de pessoas com excesso de peso também tem um distúrbio alimentar. Na Suíça, a prevalência do excesso de peso é de 42% dos adultos, 11% dos quais são obesos [1]. Devido à menor consciência de um distúrbio alimentar em pessoas com excesso de peso, as perturbações são frequentemente subdiagnosticadas. No entanto, o diagnóstico é de grande relevância, pois um distúrbio alimentar, se não for tratado, pode dificultar ou impossibilitar a perda de peso sustentável e as pessoas afectadas ficam expostas a um aumento da mortalidade com uma SMR (“Standardised Mortality Rate”) de 1,50 [2]. O distúrbio alimentar mais comum é o distúrbio alimentar binge, que tem uma incidência de mais de 50% em pessoas obesas. Isto torna mais uma vez claro que, para além de excluir causas somáticas de obesidade, comorbilidades somáticas e consequências, uma história estruturada da história do peso deve ser sempre feita com uma revisão das “bandeiras vermelhas” do distúrbio alimentar. Um guia geral de história e perguntas de rastreio de comportamentos desordenados pode ser encontrado na Figura 1.

Diagnóstico dos factores somáticos

Se a obesidade estiver presente, deve ser realizado no início de cada procedimento de diagnóstico um levantamento padronizado do peso corporal inferior e um levantamento da altura do corpo para calcular o IMC. Além disso, as directrizes actuais recomendam a medição da circunferência da cintura a partir de um IMC de >25 kg/m² em combinação com os factores de risco. Com a determinação da distribuição da gordura no corpo, podem também ser tiradas conclusões sobre um risco cardiovascular. Para este fim, as circunferências das ancas e da cintura são determinadas e consideradas em relação umas às outras. Em contraste com a análise de impedância bioeléctrica da composição corporal, isto é prático e possível sem muito esforço [3,4].

Se houver comorbidades, tais como diabetes mellitus tipo 2, doenças cardiovasculares ou uma síndrome metabólica, recomenda-se um exame físico e neurológico detalhado, bem como o diagnóstico laboratorial. Os factores de risco cardiovascular, tais como o consumo de nicotina ou um historial familiar de doenças cardiovasculares, também devem ser questionados sobre [4].  Além disso, a ingestão de medicamentos, o consumo de álcool e drogas e a quantidade diária de exercício deve ser recolhida na anamnese inicial.

Diagnóstico de desordens alimentares

Em princípio, é aconselhável considerar um distúrbio alimentar em casos de excesso de peso e obesidade, mas também em casos de flutuação de peso. Para além do IMC, o histórico de peso dos últimos anos deve ser registado. Na anamnese seguinte, é crucial perguntar sobre certos tópicos-chave, tais como comer em excesso, fome voraz, satisfação com o peso ou mesmo perda de controlo quando se come. As pessoas afectadas demonstram frequentemente grande vergonha, razão pela qual os ataques alimentares, por exemplo, quase nunca são abordados por si próprios. As perguntas de rastreio listadas na visão geral 1 são adequadas para este fim. Deve ser obtido um quadro detalhado do comportamento alimentar do paciente, incluindo a estrutura das refeições, tamanho e composição. Deve ser feito um historial familiar de obesidade ou distúrbios alimentares, bem como perguntas sobre o comportamento alimentar e medidas contra-regulatórias após, por exemplo, a ingestão excessiva (vómitos, laxantes, etc.).

Se a suspeita de um distúrbio alimentar for confirmada, recomenda-se um diagnóstico utilizando os actuais sistemas de classificação (DSM ou ICD). Uma anamnese estruturada acompanhada de um diagnóstico por questionário e/ou entrevistas diagnósticas validadas é adequada para este fim. Os questionários são construções objectivas, fiáveis e válidas, algumas das quais também estão disponíveis gratuitamente. A DIPS (Entrevista Diagnóstica para Distúrbios Mentais) é uma entrevista diagnóstica validada que fornece uma boa visão geral de um possível distúrbio alimentar e, ao mesmo tempo, pergunta sobre comorbilidades. Mapeia bem os critérios de diagnóstico relevantes do DSM-5, mas capta menos dos cursos subclínicos. O DIPS é fácil de utilizar na prática clínica diária e também pode ser utilizado na sua forma curta, o Mini-DIPS. Pode encontrar acesso gratuito nos seguintes links: http://dips.rub.de; [4,5] .

Como entrevista específica validada, recomenda-se a utilização do Eating Disorder Examination (EDE), que analisa quatro escalas: 1. comportamento alimentar restrito (Escala de Restrição); 2. preocupações relacionadas com a alimentação (Escala de preocupações alimentares); 3. As preocupações da figura (escala de preocupação da forma) e 4. Preocupações de peso (Escala de Preocupação de Peso). Com a ajuda do EDE, é possível não só mapear a psicopatologia actual do comportamento alimentar, mas também mostrar os efeitos do tratamento psicoterapêutico no sentido de um diagnóstico de progressão.

Como instrumento específico de questionário validado, o Eating Disorder Examination Questionaire (EDE-Q) é recomendado como um instrumento de rastreio inicial adequado. Este é um questionário de auto-avaliação que é indicado especialmente quando uma entrevista de peritos (EDE) não é viável, por exemplo por razões económicas, e fornece informações fiáveis sobre a presença de possíveis sintomas de distúrbios alimentares [4].

Distúrbio Alimentar Binge Eating Disorder (BES)

O distúrbio comedor excessivo (BES) só está listado como um diagnóstico separado no novo sistema de classificação americano DSM-5. Anteriormente, a desordem era agrupada sob o diagnóstico F50.8 Outras desordens alimentares (CID-10). Os critérios de diagnóstico de acordo com o DSM-5 incluem a ingestão recorrente de alimentos em excesso (ataques de fome vorazes) (caixa de informação) acompanhada por uma sensação de perda de controlo. Existe um elevado nível de sofrimento, que é normalmente acompanhado por um sentimento de vergonha e/ou de culpa após o binge eating. Grandes quantidades de comida são consumidas num período de tempo definido, geralmente 2 horas, muitas vezes sem se sentir com fome. Devido à vergonha, o binge eating é muitas vezes feito em segredo. Isto pode levar ao afastamento social, que ao mesmo tempo pode estar a perpetuar-se para a doença, pois os possíveis desencadeadores de um ataque alimentar podem ser sentimentos de solidão. Ao contrário do consumo excessivo de bulimia, não é regularmente seguido por contramedidas inadequadas, tais como o vómito, o que leva a um aumento de peso a longo prazo se forem consumidas quantidades maiores de alimentos [6]. A frequência das apreensões pode reflectir a severidade. Por exemplo, 1-3 episódios de compulsão alimentar por semana são considerados leves, 4-7 são considerados moderados, 8-13 são considerados severos e mais de 14 episódios de compulsão alimentar são considerados extremamente severos. Os critérios de diagnóstico detalhados são resumidos mais uma vez no quadro 1.

O BES começa frequentemente na adolescência e ocorre com uma prevalência vitalícia de 1,6% [7]. Ficou demonstrado que 57% das raparigas e 35% dos rapazes com obesidade extrema que tinham participado numa intervenção de emagrecimento tinham BES [8]. A proporção de pessoas que sofrem de BES na Suíça é de 2,4% de mulheres e 0,7% de homens [9].

Várias teorias são discutidas como sendo a causa da desordem. Por um lado, suspeita-se de um distúrbio de regulação do efeito. Aqui, o binge eating representa estratégias disfuncionais para enfrentar sentimentos tais como ansiedade, raiva ou solidão. No entanto, estudos mostram que comer dobradiças não reduz objectivamente sentimentos desagradáveis [10]. Outra explicação é a teoria da fuga. A preocupação com a alimentação serve de distração dos próprios pensamentos e sentimentos, longe da autoconsciência e do compromisso consigo próprio [10].

Outros distúrbios alimentares

Síndrome de Alimentação Nocturna (NES): Na Síndrome de Alimentação Nocturna (NES), há uma ingestão alimentar recorrente após o sono ou uma ingestão alimentar excessiva após o jantar, geralmente associada a restrições alimentares ao longo do dia [11]. É importante distinguir entre mudanças no ritmo individual do sono-noite, tais como o trabalho nocturno ou influências sócio-culturais. Os critérios estão resumidos na síntese 2. Os pacientes sofrem geralmente de obesidade e têm distúrbios do sono. Estudos demonstraram também que a EEN está frequentemente associada à depressão (geralmente grave) [11]. Os pacientes programados para a cirurgia bariátrica, em particular, têm uma prevalência elevada de 2-20% [12]. O Questionário de Alimentação Nocturna (NEC) é utilizado para testar o comportamento alimentar perturbado. Numa amostra populacional da NEC, a prevalência da síndrome da alimentação nocturna na Alemanha foi de 1,1% [12].

Alimentação emotiva: A alimentação emocional inclui comer durante sentimentos desagradáveis bem como agradáveis. Regra geral, não ocorrem consequências negativas, como por exemplo, perturbações cognitivas específicas de um distúrbio alimentar ou um fraco bem-estar psicológico, depois de comer devido a sentimentos positivos, como a alegria, em contraste com comer devido a sentimentos negativos (tristeza, tédio, etc.) [13].

Deve ser feita uma distinção entre a vontade de comer e o acto real de comer. É possível que, devido ao acto real, os doentes possam escorregar para um ataque alimentar emocional [14], mais uma vez permitindo uma transição para os critérios de diagnóstico de um distúrbio que come embriaguez. Com o tempo, os afectados perdem a capacidade de distinguir entre a fome emocional e psicológica e a satisfação do sentimento de fome. As influências neurobiológicas da leptina e do cortisol são suspeitas [12].

Comportamento de pastoreio/picagem: Estes são comportamentos isolados, mas também ocorrem em conjunto com outros distúrbios alimentares. Uma é pastar, ou apanhar, comer pequenos petiscos ao longo do dia sem sentir fome. O pastoreio pode ser dividido em tipos de perda de controlo, compulsivo e não-descontrolado. Em grupos de doentes com um distúrbio alimentar, a prevalência é de até 60% [15]. Se o binge eating ocorresse antes da cirurgia bariátrica, os pacientes tinham mais probabilidades de apresentar comportamentos de pastoreio no pós-operatório [12].

Perda de Controlo de Alimentação (LOC): A perda de controlo (LOC) comer pode ser comparada ao binge eating, mas caracteriza-se pela experiência subjectiva de ter comido demasiado. Além disso, a alimentação LOC é geralmente acompanhada por um elevado nível de sofrimento. Tal como as outras perturbações alimentares, a alimentação LOC está também associada à desregulamentação emocional [16].

Em pacientes que foram submetidos a cirurgia bariátrica, o tamanho reduzido do estômago significa que apenas uma pequena quantidade de alimentos pode ser consumida, razão pela qual não é possível, de um ponto de vista puramente fisiológico, uma alimentação “regular” em binge. Se os pacientes experimentarem uma perda de controlo sobre a sua ingestão alimentar após a cirurgia, este grupo de pacientes é referido como comendo LOC. Se a alimentação LOC e/ou o pastoreio ocorrem no pós-operatório, a perda de peso é normalmente menor e está associada a uma maior percepção de stress psicológico [12].

Terapia para distúrbios alimentares – Excesso de peso e obesidade

Nem todos os que têm excesso de peso precisam necessariamente de tratamento. Por conseguinte, o diagnóstico e a indicação antes de iniciar a terapia para pessoas com obesidade e excesso de peso requer uma abordagem interdisciplinar complexa.

A indicação para iniciar a terapia em pessoas com excesso de peso ou obesidade resulta de vários factores apurados no processo de diagnóstico. Um IMC ≥30 kg/m² ou excesso de peso com um IMC entre 25 e <30 kg/m² na presença de comorbilidades relacionadas com o excesso de peso (por exemplo, hipertensão arterial, diabetes mellitus tipo 2), obesidade abdominal ou doenças agravadas por excesso de peso ou angústia psicossocial elevada [17] são indicativos de tratamento. As contra-indicações à terapia são doenças de consumo e gravidez [17]. A obesidade deve ser sempre vista como uma doença que requer um tratamento interdisciplinar e multimodal. Os três pilares da terapia da obesidade são: dieta, exercício e intervenção comportamental. [17,18] (Tab.2).

Objectivos do tratamento

O tipo de tratamento depende da gravidade da obesidade, dos factores de risco pessoal e das doenças concomitantes, bem como das comorbilidades psicológicas do paciente. Além disso, a idade e os desejos individuais dos pacientes desempenham um papel importante na decisão terapêutica.

Uma vez que a obesidade é uma doença crónica com uma elevada taxa de recorrência, o objectivo global do tratamento deve ser o de reduzir permanentemente o peso corporal, manter a capacidade de trabalho e melhorar a qualidade de vida das pessoas afectadas. Deve ter-se em conta que a maioria das pessoas que procuram tratamento para os seus problemas de peso já empreenderam várias medidas de redução de peso e tentativas de dieta na sua história anterior sem qualquer efeito duradouro. Isto também significa que os objectivos da terapia devem ser realistas e adaptados às condições e necessidades individuais dos pacientes, a fim de contrariar a frustração renovada. É útil para os profissionais ter em conta as comorbilidades individuais, bem como os riscos, expectativas e recursos do paciente, mais do que apenas a redução de peso.

A perda de peso a longo prazo e permanente reduz o risco de comorbilidades físicas, tais como diabetes mellitus tipo 2, doenças cardiovasculares e um risco mais elevado de malignidade [17,18]. De acordo com o consenso dos especialistas da interdisciplinaridade S3 “Prevenção e Terapia da Obesidade” a partir de 2014, que está actualmente a ser revista, uma perda de peso de >5% do peso inicial deve ser dirigida para um IMC de 25 a 35 kg/m² e de >10% do peso inicial para um IMC >35 kg/m² [17]. No Consenso Suíço sobre a Obesidade de 2016, uma perda de peso de 5 a 15% durante pelo menos 6 meses é declarada como um objectivo realista. Se estiver presente um IMC >35 kg/m², deve visar-se uma perda de peso superior a 20%, devendo os objectivos ser discutidos individualmente e de forma realista com o doente e avaliados pelo médico [18].

Terapia

As opções de tratamento e a necessidade de monitorização da terapia médica dependem da gravidade da obesidade e das comorbilidades que a acompanham. Até um IMC de 35 kg/m² sem doenças concomitantes significativas, a monitorização da terapia médica não é necessariamente necessária. Isto significa que um programa terapêutico nestes casos também pode ter lugar sob a direcção de um fornecedor comercial. No caso de um IMC mais elevado e/ou a presença de condições médicas concomitantes, é aconselhável ou necessária a supervisão médica [17].

No início de qualquer terapia para pessoas com excesso de peso ou obesidade, uma combinação de alterações dietéticas, integração do aumento da actividade física e tratamento psicoterapêutico sob a forma de terapia comportamental constituem frequentemente a base do tratamento. A ligação em rede dos componentes terapêuticos acima mencionados provou ser claramente superior a uma abordagem passo a passo e é, portanto, também o estado da arte do tratamento baseado em orientações [17,18]. Assim, com uma combinação dos diferentes elementos terapêuticos, uma redução de peso adicional de 6,3 kg poderia ser alcançada após 12-18 meses, em comparação com a terapia apenas de exercício físico [19].

Após uma redução de peso bem sucedida, o objectivo deve ser sempre a estabilização do peso a longo prazo. Esta é uma componente terapêutica que não deve ser negligenciada e deve ser discutida e planeada com elevada prioridade numa fase inicial, uma vez que a estabilização do peso é muitas vezes a maior dificuldade para pessoas com excesso de peso e obesas.

Terapia nutricional para a obesidade

As recomendações para alterações alimentares em pessoas com obesidade devem ser individualmente adaptadas aos objectivos terapêuticos, bem como ao respectivo perfil de risco e ter em conta os recursos existentes das pessoas afectadas. O aconselhamento nutricional é possível tanto no contacto individual como como parte da terapia de grupo, e ambos conduzem a uma redução significativa do peso, sendo os efeitos da terapia de grupo superiores aos do tratamento individual [19]. A fim de promover a conformidade a curto e longo prazo e melhorar os resultados dos programas de perda de peso, é também útil envolver o ambiente privado do paciente [20,21]. Para reduzir o peso corporal, recomenda-se uma dieta mista de redução energética com um défice energético diário de >500 kcal/d, em casos individuais também superior, ou uma dieta de fórmula baixa calórica (também como substituto de refeição) [17].

Terapia do exercício para a obesidade

A terapia de exercício adequado não só tem um efeito positivo em várias doenças associadas à obesidade e melhora frequentemente a depressão comórbida, como também melhora a qualidade de vida e conduz a um balanço energético negativo devido ao aumento do consumo de energia. Para conseguir uma perda de peso efectiva, deve-se fazer um exercício >150 min./semana com um gasto de energia de 1200 a 1800 kcal/semana. O treino de força por si só é insuficiente para uma perda de peso eficaz [22]. Para pessoas com IMC >35 kg/m², deve ter-se o cuidado de escolher um tipo de desporto que não seja stressante para o sistema músculo-esquelético, como a natação [17].

Terapia com medicamentos para a obesidade

Na Suíça, bem como na Alemanha, apenas os dois medicamentos orlistat e liraglutide são aprovados para a redução de peso. Ambos reduzem o peso e os factores de risco concomitantes. Os resultados de um estudo com prediabéticos obesos mostraram uma redução de peso de 4,4 kg após um ano e de 2,8 kg após quatro anos com 3x 120 mg orlistat placebo ajustados [23]. O medicamento liraglutido na dose de 3,0 mg/d reduziu o peso corporal em 5,6 kg mais do que placebo no prazo de 56 semanas [24]. De um modo geral, o suporte de medicamentos com liraglutido é particularmente útil se, por exemplo, a pré-diabetes ou diabetes mellitus já estiver presente, uma vez que tem uma influência positiva no metabolismo da glucose [25]. O suporte medicamentoso para redução de peso deve ser sempre considerado criticamente e nunca deve ser a única terapia, mas deve ser sempre considerado em combinação com outros componentes terapêuticos.

Psicoterapia para a obesidade

Se o diagnóstico de excesso de peso ou obesidade revelar a presença de um distúrbio alimentar, tal como o distúrbio comedor de binge (BES), ou se houver comorbidades psicológicas que o acompanhem, tais como depressão ou distúrbios de ansiedade, recomenda-se que se procure um tratamento psicoterapêutico mais intensivo, uma vez que podem dificultar tanto a redução de peso desejada como a manutenção do peso, independentemente de factores biológicos e ambientais. [26]. Vale a pena mencionar aqui que, de acordo com as directrizes, a terapia comportamental, juntamente com os componentes da nutrição e da terapia do exercício, é um componente terapêutico igual no tratamento da obesidade, independentemente da existência ou não de um distúrbio alimentar de acompanhamento. Isto faz da terapia cognitiva comportamental o método psicoterapêutico de escolha no tratamento de pessoas com excesso de peso ou obesidade [17,18].

Uma modificação do comportamento através de intervenções terapêuticas comportamentais (Tab. 2), como a auto-observação, mantendo um diário alimentar, pesando regularmente e visualizando a alteração da curva de peso, controlo de estímulos e reestruturação cognitiva em combinação com treino através de aconselhamento nutricional, que deve incluir o ambiente pessoal dos pacientes, apoiar uma mudança na dieta e exercício na vida quotidiana e melhorar os resultados dos programas de perda de peso [27,28]. Além disso, é útil para ajudar os doentes a reaprender a sensação fisiológica de fome e saciedade. É uma boa ideia documentar estes sentimentos num diário alimentar, antes e depois de cada refeição [18].

Terapia para o transtorno do binge eating (BES) e a síndrome de alimentação nocturna (NES)

Para além dos elementos de tratamento da obesidade listados acima, que devem complementar a psicoterapia de acordo com as directrizes, a integração de conceitos de tratamento psicoterapêutico é necessária logo no início da terapia para este grupo de pacientes, caso esteja presente um distúrbio alimentar comorbido como o BES. A fim de obter uma melhor compreensão dos mecanismos psicopatológicos centrais subjacentes dos distúrbios alimentares, faz sentido adoptar uma perspectiva transdiagnóstica (Fig. 1).  Apenas uma combinação de uma compreensão dos mecanismos da patologia dos distúrbios alimentares e de um diagnóstico direccionado acabará por conduzir a uma terapia bem sucedida. Aqui, é importante que as intervenções psicoterapêuticas incluam, para além do comportamento alimentar e da gestão de peso, as áreas de regulação emocional, imagem corporal, competência social e auto-estima, e que as expectativas demasiado elevadas no que diz respeito à redução de peso sejam normalizadas. Assim, o ciclo de alimentação em excesso, experiência de insuficiência, humor deprimido e frustração com o auto-sacrifício deve ser interrompido numa fase precoce. O tratamento da psicopatologia deve ser considerado uma prioridade sobre a perda de peso [4]. Os objectivos do tratamento psicoterapêutico do BES ou NES incluem a redução do binge eating, o ensino de psicopatologia específica de distúrbios alimentares e a prevenção de recaídas sob a forma de psicoeducação, o ensino de competências, mas também o trabalho em conflitos de auto-estima e problemas de vergonha, bem como a regulação dos efeitos e o reforço das competências sociais [4]. Se outras comorbilidades psicológicas, tais como depressão ou distúrbios de ansiedade, acompanharem o distúrbio alimentar, isto também requer co-tratamento [4]. A forma de psicoterapia mais utilizada e melhor estabelecida no tratamento do BES é a terapia cognitiva comportamental. Demonstrou-se particularmente eficaz na identificação e modificação de padrões de pensamento e comportamento desfavoráveis, reduzindo o consumo excessivo e os sintomas relacionados com a desordem alimentar [4]. Contudo, os resultados foram inconsistentes no que diz respeito a uma melhoria dos sintomas depressivos concomitantes através de intervenções terapêuticas comportamentais. Além disso, a estabilização do peso poderia ser alcançada, mas não uma redução significativa do peso. Uma duração de efeito de até 4 anos após o final do tratamento poderia ser demonstrada para a TBC, bem como para a psicoterapia interpessoal [29].

Cirurgia da obesidade

As intervenções de cirurgia bariátrica provaram a sua eficácia através de um grande número de estudos clínicos. Dependendo do procedimento, a redução de peso varia de 21 a 38 kg após um ano e de 15 a 28 kg após 10 anos [30].

Em pacientes com obesidade extrema (IMC ≥40 kg/m²) sem ou com um IMC de >35 kg/m² com comorbidades que tenham atingido uma redução de peso inferior a 10% com 6 meses de medidas conservadoras de redução de peso, a indicação para cirurgia bariátrica deve ser feita e considerada numa base interdisciplinar [17]. Devido à considerável invasividade de uma medida de cirurgia da obesidade, é importante discutir previamente com o paciente uma consulta individual e uma ponderação dos possíveis benefícios contra os danos possivelmente irreversíveis. Para a avaliação antes de uma tal operação, deve também ser feita uma apresentação a um ambulatório psicossomático para pacientes submetidos a cirurgia bariátrica ou a um psicoterapeuta praticante com experiência em cirurgia bariátrica. Neste contexto, é importante determinar as condições psicopatológicas instáveis numa avaliação, especialmente a presença de um distúrbio alimentar grave com alimentação em excesso muito frequente ou mesmo vómitos auto-induzidos. O vómito auto-induzido regular é uma contra-indicação para tal intervenção e requer tratamento psicoterapêutico antes de tal medida poder ser considerada [31]. Os pacientes que foram submetidos a cirurgia bariátrica devem receber acompanhamento interdisciplinar ao longo da vida [17].

Resumo

As comorbidades comuns da obesidade e do excesso de peso são distúrbios alimentares, tais como BES, NES ou distúrbios alimentares não específicos. Estes são frequentemente negligenciados ou não são suficientemente reconhecidos nos diagnósticos. As razões para isto são o desconhecimento entre os diagnosticadores, bem como a vergonha e o silêncio por parte dos doentes. Portanto, uma anamnese estruturada do historial de peso, bem como uma revisão das “bandeiras vermelhas” do distúrbio alimentar e perguntas iniciais sobre o comportamento alimentar disfuncional devem ser regularmente implementadas no trabalho diário com pacientes obesos.

Uma terapia baseada em orientações para o excesso de peso e a obesidade consiste num conceito de tratamento multimodal. Isto envolve uma combinação dos três elementos da dieta, exercício e comportamento (Tab. 2). As abordagens de tratamento médico actualmente disponíveis tendem a desempenhar um papel subordinado. O objectivo da redução de peso esperada deve ser fixado individualmente e de forma realista. Só uma redução do peso a longo prazo e permanente reduz o risco de comorbilidades físicas e ajuda as pessoas afectadas a alcançar uma melhoria permanente na sua qualidade de vida. No caso de distúrbios alimentares comorbidos, tais como BES ou distúrbios afectivos, a terapia cognitiva comportamental é o método de tratamento psicoterapêutico de escolha e deve ser iniciada logo no início da terapia. Se a obesidade extrema (IMC ≥40 kg/m²) sem ou com um IMC de >35 kg/m² com comorbidades estiver presente e apenas menos de 10% de redução de peso tiver sido alcançada por 6 meses de medidas conservadoras de redução de peso, a indicação para cirurgia bariátrica deve ser feita e considerada numa base interdisciplinar. No acompanhamento pós-operatório deste grupo de doentes, continuará a ser importante avaliar de perto o comportamento alimentar, especialmente no caso de uma menor perda de peso.

Literatura:

1. Gabinete Federal de Saúde Pública: www.bag.admin.ch/bag/de/home/gesund-leben/gesundheitsfoerderung-und-praevention/koerpergewicht/uebergewicht-und-adipositas.html.
2. Fichter MM, Quadflieg N: Mortalidade nos distúrbios alimentares – Resultados de um grande estudo clínico longitudinal prospectivo. International Journal of Eating Disorders 2016; 49: 391-401.
3. Obesity Consensus 2016, Sociedade Suíça de Endocrinologia e Diabetologia.
4. Herpertz S, et al: S3 quality interdisciplinary guideline on “Diagnosis and treatment of eating disorders” 2018;  .
5. Margraf J, Cwik JC: Mini-DIPS Open Access: Diagnostic Brief Interview in Mental Disorders. Bochum: Centro de Investigação e Tratamento da Saúde Mental, Universidade do Ruhr 2017; doi: 10.13154/rub.102.91.
6. Associação Psiquiátrica Americana 2013. Manual de diagnóstico e estatística de perturbações mentais (5ª ed.). Washington, DC. (alemão: Falkai, P. & Wittchen, H.-U. (eds.) (2015). Manual de Diagnóstico e Estatística das Doenças Mentais DSM-5. Göttingen: Hogrefe).
7. Swanson SA, et al: Prevalência e correlatos de distúrbios alimentares em adolescentes: Resultados do inquérito nacional sobre comorbidade replicação do suplemento adolescente. Arquivos da Psiquiatria Geral 2011; 68: 714-723.
8. Ackard DM, Fulkerson JA, Neumark-Sztainer D: Prevalência e utilidade dos critérios de diagnóstico de distúrbios alimentares DSM-IV entre os jovens. The International Journal of Eating Disorders 2007; 40: 409-417.
9. Schnyder U, et al.: Prevalência de distúrbios alimentares na Suíça. Encomendado pelo Gabinete Federal de Saúde Pública (FOPH) 2012.
10. McCuen-Wurst C, Ruggieri M, Allison KC: Desordem alimentar e obesidade: Associações entre desordem alimentar, síndrome de alimentação nocturna, e comorbilidades relacionadas com o peso. Ann N Y Acad Sci 2018; 1411: 96-105.
11. Guo F, et al: Síndrome de Alimentação Nocturna e Sintomas Depressivos nos Caloiros Universitários: Projecto Tácticas de Melhoria da Aptidão Física na Juventude (FITYou). Psychol Res Behav Manag 2020; 13: 185-191.
12. Pfeiffer C, Robitzsch A, Teufel M, Skoda EM: Diagnóstico de distúrbios alimentares na obesidade. CardioVasc 2020; 20: 31-34.
13. Braden A, et al: Comer quando deprimido, ansioso, aborrecido ou feliz: Os tipos de alimentação emocional associados a uma saúde física e psicológica única estão correlacionados? Appetite 2018; 125: 410-417.
14. Opolski M, Chur-Hansen A, Wittert G: Os comportamentos alimentares, perturbações e expectativas dos candidatos à cirurgia bariátrica. Clin Obes 2015; 5: 165-197.
15. Heriseanu AI, et al: Grazing in adults with obesity and eating disorders: a systematic review of associated clinical features and meta-analysis of prevalence. Revisão de psicologia clínica 2017; 58: 16-32.
16. Kelly NR, et al: Desregulação das emoções e perda de controlo alimentar em crianças e adolescentes. Psicologia da Saúde 2016; 35(10): 1110-1119.
17. Hauner H et al: Directriz interdisciplinar de qualidade S3 sobre “Prevenção e terapia da obesidade” [Internet] 2014 [cited 2020 Mar 18].
18. Laederach K, et al.: Adipositas-Consensus 2016 der Schweiz. Gesellschaft für Endokrinologie und Diabetologie (SGED)/Suíça. Grupo de Trabalho sobre Metabolismo e Obesidade (SAMO/ASEMO).
19. Paul-Ebhohimhen V, Avenell A.: Uma revisão sistemática da eficácia dos tratamentos de grupo versus tratamentos individuais para a obesidade adulta. Obes Facts 2009; 2(1): 17-24.
20. Kumanyika SK, et al: Julgamento de apoio familiar e de amigos para a perda de peso em adultos afro-americanos. Arch Intern Med 2009; 169 (19): 1795-1804.
21. Primos JH, et al: Intervenção familiar versus intervenção orientada individualmente para a perda de peso em mulheres americanas mexicanas. Rep. de Saúde Pública 1992; 107(5): 549-555.
22. Waller K, Kaprio J, Kujala UM: Associações entre actividade física a longo prazo, circunferência da cintura e ganho de peso: um estudo de 30 anos de gémeos longitudinais. Int J Obes (Lond) 2008; 32(2): 353-361.
23. Torgerson JS, et al: XENical in the prevention of diabetes in obese subjects (XENDOS) study: a randomized study of orlistat as an adjunct to lifestyle changes for the prevention of type 2 diabetes in obese patients. Diabetes care 2004; 27(1): 155-161.
24. Pi-Sunyer X: Um ensaio aleatório e controlado de 3,0 mg de liraglutide na gestão do peso. N Eng J Med 2015; 373(1): 11-22.
25. Davies MJ, et al: Efficacy of Liraglutide for Weight Loss Among Patients with Type 2 Diabetes: The SCALE Diabetes Randomized Clinical Trial. JAMA 2015; 314(7): 687-699.
26. Legenbauer TM, et al: As perturbações mentais e os padrões alimentares afectam a manutenção da perda de peso a longo prazo? Gen Hospício Psiquiatria 2010; 32: 132-140.
27. Palavras MA, et al: “A Eficácia das Terapias Psicológicas na Redução do Peso e da Alimentação Binge em Pessoas com Bulimia Nervosa e Transtorno de Alimentação Binge que Estão com Excesso de Peso ou Obesidade – Uma Síntese Crítica e Meta-Analises”. Nutrientes 2017; 9(3): 299.
28. Johns DJ, et al: Dieta ou intervenções de exercício versus programas combinados de gestão de peso comportamental. Uma revisão sistemática e uma meta-análise de comparações directas. Journal of the Academy of Nutrition and Dietetics 2014; 114(10): 1557-1568.
29. Hilbert A, et al: Eficácia a longo prazo dos tratamentos psicológicos para a desordem alimentar binge. Br J Psychiat 2012; 200: 232-237.
30. Sjostrom L, et al: Lifestyle, diabetes, e factores de risco cardiovascular 10 anos após a cirurgia bariátrica. N Engl J Med 2004; 351(26): 2683-2693.
31. Dietrich A, et al: 2018 S3 guideline: Surgery for obesity and metabolic diseases: www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/088-001l_S3_Chirurgie-Adipositas-metabolische-Erkrankugen_2018-02.pdf.

PRÁTICA DO GP 2020; 15(12): 8-15