Diagnostica e terapia per i disturbi alimentari

Il disturbo da alimentazione incontrollata è il disturbo alimentare più comune nelle persone obese. La diagnosi e il trattamento precoci sono fondamentali per il decorso e la prognosi di una perdita di peso sostenibile. Una terapia combinata multimodale con l’obiettivo di modificare lo stile di vita è la pietra miliare del trattamento. Per le comorbidità psicologiche, come la depressione o i disturbi d’ansia, l’uso di tecniche di terapia comportamentale si è dimostrato efficace. Nei pazienti con un IMC >35 kg/m² o superiore, l’intervento chirurgico deve essere preso in considerazione dopo aver esaurito le opzioni di trattamento conservativo.

I disturbi alimentari sono spesso associati al sottopeso e al vomito, ma un gran numero di persone in sovrappeso presenta anche un disturbo alimentare. In Svizzera, la prevalenza del sovrappeso è del 42% degli adulti, di cui l’11% è obeso [1]. A causa della minore consapevolezza di un disturbo alimentare nelle persone in sovrappeso, i disturbi sono spesso sottodiagnosticati. Tuttavia, la diagnosi è di grande importanza, in quanto un disturbo alimentare, se non trattato, può rendere difficile o addirittura impossibile una perdita di peso sostenibile, e le persone colpite sono esposte a un aumento della mortalità con un SMR (“Tasso di mortalità standardizzato”) di 1,50 [2]. Il disturbo alimentare più comune è il disturbo da abbuffate, che ha un’incidenza superiore al 50% nelle persone obese. Questo chiarisce ancora una volta che, oltre a escludere le cause somatiche dell’obesità, le comorbidità somatiche e le conseguenze, si dovrebbe sempre fare un’anamnesi strutturata della storia del peso con una revisione delle “bandiere rosse” del disturbo alimentare. Una guida all’anamnesi generale e le domande di screening per i disturbi del comportamento alimentare si trovano nella Figura 1.

Diagnosi dei fattori somatici

Se è presente l’obesità, all’inizio di ogni procedura diagnostica si deve eseguire un’indagine standardizzata del peso corporeo in biancheria intima e un’indagine dell’altezza corporea per calcolare il BMI. Inoltre, le attuali linee guida raccomandano di misurare la circonferenza vita a partire da un IMC di >25 kg/m² in combinazione con i fattori di rischio. Con la determinazione della distribuzione del grasso sul corpo, si possono anche trarre conclusioni sul rischio cardiovascolare. A tal fine, le circonferenze dei fianchi e della vita vengono determinate e considerate in relazione tra loro. A differenza dell’analisi dell’impedenza bioelettrica della composizione corporea, questa è pratica e possibile senza grandi sforzi [3,4].

Se sono presenti delle comorbidità, come il diabete mellito di tipo 2, le malattie cardiovascolari o la sindrome metabolica, si raccomanda un esame fisico e neurologico dettagliato e una diagnostica di laboratorio. Dovrebbero essere chiesti anche i fattori di rischio cardiovascolare, come il consumo di nicotina o una storia familiare di malattie cardiovascolari [4].  Inoltre, l’assunzione di farmaci, il consumo di alcol e droghe e la quantità giornaliera di esercizio fisico devono essere raccolti nell’anamnesi iniziale.

Diagnosi di disturbo alimentare

In linea di massima, è consigliabile considerare un disturbo alimentare nei casi di sovrappeso e obesità, ma anche nei casi di peso fluttuante. Oltre al BMI, è necessario registrare la storia del peso degli ultimi anni. Nell’ulteriore anamnesi, è fondamentale chiedere di alcuni argomenti chiave come le abbuffate, la fame famelica, la soddisfazione per il peso o addirittura la perdita di controllo quando si mangia. Le persone colpite spesso si vergognano molto, ed è per questo che gli attacchi alimentari, ad esempio, non vengono quasi mai affrontati da soli. Le domande di screening elencate nella panoramica 1 sono adatte a questo scopo. Occorre ottenere un quadro dettagliato del comportamento alimentare del paziente, compresa la struttura, la dimensione e la composizione dei pasti. Dovrebbe essere raccolta un’anamnesi familiare di obesità o disturbi alimentari, oltre a domande sul comportamento a dieta e sulle misure di controregolazione dopo, ad esempio, le abbuffate (vomito, lassativi, ecc.).

Se il sospetto di un disturbo alimentare è confermato, si raccomanda una diagnosi utilizzando gli attuali sistemi di classificazione (DSM o ICD). Un’anamnesi strutturata accompagnata da questionari diagnostici e/o da interviste diagnostiche convalidate è adatta a questo scopo. I questionari sono costrutti oggettivi, affidabili e validi, alcuni dei quali sono anche disponibili gratuitamente. Il DIPS (Diagnostic Interview for Mental Disorders) è un’intervista diagnostica convalidata che fornisce una buona panoramica di un possibile disturbo alimentare e allo stesso tempo chiede informazioni sulle comorbidità. Mappano bene i criteri diagnostici rilevanti orientati al DSM-5, ma catturano meno i corsi subclinici. Il DIPS è facile da usare nella pratica clinica quotidiana e può essere utilizzato anche nella sua forma breve, il Mini-DIPS. Può accedere gratuitamente ai seguenti link: http://dips.rub.de; http://mini-dips.rub.de [4,5].

Come intervista specifica convalidata, si raccomanda di utilizzare l’Eating Disorder Examination (EDE), che esamina quattro scale: 1. Comportamento alimentare controllato (Scala di controllo); 2. Preoccupazioni legate all’alimentazione (Scala delle preoccupazioni alimentari); 3. preoccupazioni per la figura (Scala delle preoccupazioni per la forma) e 4. preoccupazioni sul peso (Scala delle preoccupazioni sul peso). Con l’aiuto dell’EDE, non solo è possibile mappare l’attuale psicopatologia del comportamento alimentare, ma anche mostrare gli effetti del trattamento psicoterapeutico nel senso di una diagnosi di progressione.

Come strumento specifico di questionario convalidato, l’EDE-Q (Eating Disorder Examination Questionaire) è raccomandato come strumento di screening iniziale adeguato. Si tratta di un questionario di autovalutazione indicato soprattutto quando un colloquio con un esperto (EDE) non è fattibile, ad esempio per motivi economici, e fornisce informazioni affidabili sulla presenza di possibili sintomi di disturbo alimentare [4].

Disturbo da alimentazione incontrollata (BES)

Il disturbo da abbuffata (BES) è elencato come diagnosi separata solo nel nuovo sistema di classificazione americano DSM-5. In precedenza, il disturbo era raggruppato sotto la diagnosi F50.8 Altri disturbi alimentari (ICD-10). I criteri diagnostici secondo il DSM-5 includono abbuffate ricorrenti (attacchi di fame famelica) (box informativo) accompagnate da una sensazione di perdita di controllo. C’è un alto livello di sofferenza, che di solito è accompagnato da un senso di vergogna e/o di colpa dopo l’abbuffata. Si mangiano grandi quantità di cibo in un periodo di tempo definito, di solito 2 ore, spesso senza sentire la fame. A causa della vergogna, le abbuffate vengono spesso fatte di nascosto. Questo può portare a un ritiro sociale, che allo stesso tempo può essere perpetuante per la malattia, in quanto i possibili fattori scatenanti di un attacco alimentare possono essere i sentimenti di solitudine. A differenza delle abbuffate bulimiche, non sono seguite regolarmente da contromisure inappropriate, come il vomito, che porta a un aumento di peso a lungo termine se si consumano quantità maggiori di cibo [6]. La frequenza delle crisi può riflettere la gravità. Per esempio, 1-3 episodi di abbuffate a settimana sono considerati lievi, 4-7 sono considerati moderati, 8-13 sono considerati gravi e più di 14 episodi di abbuffate sono considerati estremamente gravi. I criteri diagnostici dettagliati sono riepilogati ancora una volta nella tabella 1.

La BES inizia spesso nell’adolescenza e ha una prevalenza nell’arco della vita dell’1,6% [7]. È stato dimostrato che il 57% delle ragazze e il 35% dei ragazzi con obesità estrema che avevano partecipato a un intervento di perdita di peso presentavano BES [8]. La percentuale di persone affette da BES in Svizzera è del 2,4% delle donne e dello 0,7% degli uomini [9].

Vengono discusse diverse teorie sulla causa del disturbo. Da un lato, si sospetta un disturbo della regolazione degli affetti. In questo contesto, le abbuffate rappresentano strategie di coping disfunzionali per sentimenti come l’ansia, la rabbia o la solitudine. Tuttavia, gli studi dimostrano che le abbuffate alimentari non riducono oggettivamente le sensazioni spiacevoli [10]. Un’altra spiegazione è la teoria della fuga. La preoccupazione per il cibo serve come distrazione dai propri pensieri e sentimenti, allontanando la consapevolezza di sé e l’impegno con se stessi [10].

Altri disturbi alimentari

Sindrome da alimentazione notturna (NES): nella sindrome da alimentazione notturna (NES), c’è un’assunzione ricorrente di cibo dopo il risveglio dal sonno o un’assunzione eccessiva di cibo dopo cena, di solito associata a una restrizione alimentare durante il giorno [11]. È importante distinguere tra i cambiamenti del ritmo sonno-notte individuale, come il lavoro notturno o le influenze socio-culturali. I criteri sono riassunti nella panoramica 2. I pazienti di solito soffrono di obesità e hanno disturbi del sonno. Gli studi hanno anche dimostrato che la NES è spesso associata alla depressione (di solito grave) [11]. I pazienti programmati per la chirurgia bariatrica, in particolare, hanno un’alta prevalenza del 2-20% [12]. Il Night Eating Questionnaire (NEC) viene utilizzato per verificare il comportamento alimentare disturbato. In un campione di popolazione della NEC, la prevalenza della sindrome da alimentazione notturna in Germania era dell’1,1% [12].

Mangiare emotivo: L’alimentazione emotiva comprende il mangiare durante le sensazioni spiacevoli e piacevoli. Di norma, non si verificano conseguenze negative, come cognizioni specifiche del disturbo alimentare o scarso benessere psicologico, dopo aver mangiato a causa di sentimenti positivi, come la gioia, in contrasto con il mangiare a causa di sentimenti negativi (tristezza, noia, ecc.) [13].

Bisogna fare una distinzione tra l’impulso a mangiare e l’atto vero e proprio di mangiare. È possibile che a causa dell’atto vero e proprio, chi ne soffre possa scivolare in un attacco di abbuffata emotiva [14], permettendo di nuovo una transizione verso i criteri diagnostici di un disturbo da abbuffata. Con il tempo, le persone colpite perdono la capacità di distinguere tra la fame emotiva e psicologica e la soddisfazione della sensazione di fame. Si sospettano influenze neurobiologiche della leptina e del cortisolo [12].

Comportamento di raccolta e pascolo: Si tratta di comportamenti isolati, ma si verificano anche in combinazione con altri disturbi alimentari. Uno è il grazing, o picking, ovvero mangiare piccoli spuntini durante la giornata senza sentire la fame. Il pascolo può essere suddiviso in tipi a perdita di controllo, compulsivi e non a perdita di controllo. Nei gruppi di pazienti con disturbo alimentare, la prevalenza è fino al 60% [15]. Se le abbuffate si sono verificate prima dell’intervento di chirurgia bariatrica, è più probabile che i pazienti presentino un comportamento di pastorizzazione dopo l’intervento [12].

Perdita di controllo nell’alimentazione (LOC): L’alimentazione con perdita di controllo (LOC) può essere paragonata all’abbuffata, ma è caratterizzata dall’esperienza soggettiva di aver mangiato troppo. Inoltre, l’alimentazione LOC è solitamente accompagnata da un alto livello di sofferenza. In modo simile agli altri disturbi alimentari, il LOC eating è anche associato alla disregolazione emotiva [16].

Nei pazienti che hanno subito un intervento di chirurgia bariatrica, le dimensioni ridotte dello stomaco consentono di consumare solo una piccola quantità di cibo, motivo per cui le abbuffate “regolari” non sono possibili da un punto di vista puramente fisiologico. Se i pazienti sperimentano una perdita di controllo sull’assunzione di cibo dopo l’intervento, questo gruppo di pazienti viene definito LOC eating. Se nel post-operatorio si verifica un’alimentazione LOC e/o un’abbuffata, la perdita di peso è di solito minore ed è associata a un maggiore stress psicologico percepito [12].

Terapia per i disturbi alimentari – Sovrappeso e obesità

Non tutti coloro che sono in sovrappeso hanno necessariamente bisogno di un trattamento. Pertanto, la diagnosi e l’indicazione prima di iniziare la terapia per le persone con obesità e sovrappeso richiedono un approccio interdisciplinare complesso.

L’indicazione per l’inizio della terapia nelle persone con sovrappeso o obesità deriva da diversi fattori accertati nel processo diagnostico. Un IMC ≥30 kg/m² o un sovrappeso con un IMC compreso tra 25 e <30 kg/m² in presenza di comorbidità legate al sovrappeso (ad esempio ipertensione arteriosa, diabete mellito di tipo 2), obesità addominale o malattie aggravate dal sovrappeso o un elevato disagio psicosociale [17] sono indicativi di un trattamento. Le controindicazioni alla terapia sono le malattie da consumo e la gravidanza [17]. L’obesità deve essere sempre vista come una malattia che richiede un trattamento interdisciplinare e multimodale. I tre pilastri della terapia dell’obesità sono: dieta, esercizio fisico e intervento comportamentale. [17,18] (Tab.2).

Obiettivi del trattamento

Il tipo di trattamento dipende dalla gravità dell’obesità, dai fattori di rischio personali e dalle malattie concomitanti, nonché dalle comorbidità psicologiche del paziente. Inoltre, l’età e i desideri individuali dei pazienti giocano un ruolo importante nella decisione terapeutica.

Poiché l’obesità è una malattia cronica con un alto tasso di recidiva, l’obiettivo principale del trattamento dovrebbe essere quello di ridurre in modo permanente il peso corporeo, mantenere la capacità di lavorare e migliorare la qualità della vita delle persone colpite. Bisogna considerare che la maggior parte delle persone che si rivolgono a un trattamento per i loro problemi di peso hanno già intrapreso varie misure di riduzione del peso e tentativi di dieta nella loro storia precedente, senza alcun effetto duraturo. Ciò significa anche che gli obiettivi della terapia devono essere realistici e adattati alle condizioni e alle esigenze individuali dei pazienti, al fine di contrastare una nuova frustrazione. È utile che i medici prendano in considerazione le comorbidità individuali, nonché i rischi, le aspettative e le risorse del paziente, più che la sola riduzione del peso.

La perdita di peso a lungo termine e permanente riduce il rischio di comorbidità fisiche, come il diabete mellito di tipo 2, le malattie cardiovascolari e un rischio più elevato di malignità [17,18]. Secondo il consenso degli esperti della linea guida interdisciplinare S3 “Prevenzione e terapia dell’obesità” del 2014, attualmente in fase di revisione, si dovrebbe puntare a una perdita di peso di >5% del peso iniziale entro sei-dodici mesi per un IMC da 25 a 35 kg/m² e di >10% del peso iniziale per un IMC >35 kg/m² [17]. Nel Consenso svizzero sull’obesità del 2016, una perdita di peso dal 5 al 15% nell’arco di almeno 6 mesi è indicata come un obiettivo realistico. Se è presente un IMC >35 kg/m², si dovrebbe puntare a una perdita di peso superiore al 20%; gli obiettivi devono essere discussi individualmente e realisticamente con il paziente e valutati dal medico [18].

Terapia

Le opzioni di trattamento e la necessità di monitoraggio della terapia medica dipendono dalla gravità dell’obesità e dalle comorbidità che la accompagnano. Fino a un IMC di 35 kg/m² senza malattie concomitanti significative, il monitoraggio della terapia medica non è necessariamente necessario. Ciò significa che un programma terapeutico in questi casi può svolgersi anche sotto la direzione di un fornitore commerciale. In caso di un IMC più elevato e/o di presenza di condizioni mediche concomitanti, è consigliabile o necessaria la supervisione medica [17].

All’inizio di qualsiasi terapia per le persone con sovrappeso o obesità, una combinazione di cambiamenti dietetici, l’integrazione di una maggiore attività fisica e un trattamento psicoterapeutico sotto forma di terapia comportamentale costituiscono spesso la base del trattamento. La messa in rete delle componenti terapeutiche sopra citate si è dimostrata chiaramente superiore a un approccio graduale e rappresenta quindi lo stato dell’arte per il trattamento basato su linee guida [17,18]. Quindi, con una combinazione dei diversi elementi della terapia, si potrebbe ottenere una riduzione di peso aggiuntiva di 6,3 kg dopo 12-18 mesi rispetto alla sola terapia di esercizio fisico [19].

Dopo una riduzione di peso di successo, l’obiettivo deve sempre essere la stabilizzazione del peso a lungo termine. Si tratta di una componente terapeutica che non deve essere trascurata e che deve essere affrontata e pianificata con alta priorità in una fase iniziale, poiché la stabilizzazione del peso è spesso la difficoltà maggiore per le persone in sovrappeso e obese.

Terapia nutrizionale per l’obesità

Le raccomandazioni per i cambiamenti dietetici nelle persone affette da obesità dovrebbero essere adattate individualmente agli obiettivi terapeutici e al rispettivo profilo di rischio e tenere conto delle risorse esistenti delle persone interessate. La consulenza nutrizionale è possibile sia in contatto individuale che come parte della terapia di gruppo, ed entrambe portano a una significativa riduzione del peso, con gli effetti della terapia di gruppo superiori a quelli del trattamento individuale [19]. Per promuovere la compliance a breve e a lungo termine e per migliorare i risultati dei programmi di perdita di peso, è utile coinvolgere anche l’ambiente privato del paziente [20,21]. Per ridurre il peso corporeo, si consiglia di seguire una dieta mista a ridotto contenuto energetico con un deficit energetico giornaliero di >500 kcal/d, in singoli casi anche superiore, oppure una dieta ipocalorica in formula (anche come sostituto del pasto) [17].

Terapia dell’esercizio per l’obesità

Un’adeguata terapia di esercizio fisico non solo ha un effetto positivo su una serie di malattie associate all’obesità e spesso migliora la depressione in comorbidità, ma migliora anche la qualità della vita e porta a un bilancio energetico negativo a causa dell’aumento del consumo energetico. Per ottenere una perdita di peso efficace, si dovrebbe fare esercizio fisico >150 minuti a settimana con un dispendio energetico da 1200 a 1800 kcal a settimana. L’allenamento della forza da solo non è sufficiente per una perdita di peso efficace [22]. Per le persone con un IMC >35 kg/m², occorre scegliere un tipo di sport che non sia stressante per il sistema muscolo-scheletrico, come il nuoto [17].

Terapia farmacologica per l’obesità

In Svizzera e in Germania, solo i due farmaci orlistat e liraglutide sono approvati per la riduzione del peso. Entrambi riducono il peso e i fattori di rischio concomitanti. I risultati di uno studio su prediabetici obesi hanno mostrato una riduzione del peso di 4,4 kg dopo un anno e di 2,8 kg dopo quattro anni con 3x 120 mg di orlistat aggiustato al placebo [23]. Il farmaco liraglutide alla dose di 3,0 mg/d ha ridotto il peso corporeo di 5,6 kg in più rispetto al placebo in 56 settimane [24]. Nel complesso, il supporto farmacologico con liraglutide è particolarmente utile se, ad esempio, è già presente un prediabete o un diabete mellito, poiché influisce positivamente sul metabolismo del glucosio [25]. Il supporto farmacologico per la riduzione del peso deve essere sempre considerato in modo critico e non deve mai essere l’unica terapia, ma deve essere sempre considerato in combinazione con altri componenti della terapia.

Psicoterapia per l’obesità

Se la diagnosi di sovrappeso o obesità rivela la presenza di un disturbo alimentare, come il disturbo da abbuffata (BES), o se ci sono comorbidità psicologiche di accompagnamento, come la depressione o i disturbi d’ansia, si raccomanda di cercare un trattamento psicoterapeutico più intensivo, in quanto possono ostacolare sia la riduzione di peso desiderata che il mantenimento del peso, indipendentemente dai fattori biologici e ambientali. [26]. Vale la pena ricordare che, secondo le linee guida, la terapia comportamentale, insieme ai componenti della terapia nutrizionale e dell’esercizio fisico, è una componente terapeutica di pari importanza nel trattamento dell’obesità, indipendentemente dalla presenza o meno di un disturbo alimentare. Ciò rende la terapia cognitivo-comportamentale il metodo psicoterapeutico di scelta nel trattamento delle persone con sovrappeso o obesità [17,18].

Una modifica del comportamento attraverso interventi di terapia comportamentale (Tab. 2), come l’auto-osservazione, tenendo un diario alimentare, pesandosi regolarmente e visualizzando il cambiamento in una curva di peso, il controllo degli stimoli e la ristrutturazione cognitiva in combinazione con la formazione attraverso la consulenza nutrizionale, che dovrebbe includere l’ambiente personale del paziente, sostenere un cambiamento nella dieta e nell’esercizio fisico nella vita quotidiana e migliorare i risultati dei programmi di perdita di peso. [27,28]. Inoltre, è utile sostenere i pazienti nel riapprendere la sensazione fisiologica di fame e sazietà. È una buona idea documentare queste sensazioni in un diario alimentare prima e dopo ogni pasto [18].

Terapia per il disturbo da abbuffata (BES) e la sindrome da alimentazione notturna (NES)

Oltre agli elementi del trattamento dell’obesità elencati sopra, che dovrebbero integrare la psicoterapia secondo le linee guida, l’integrazione dei concetti di trattamento psicoterapeutico è necessaria fin dall’inizio della terapia per questo gruppo di pazienti, se è presente un disturbo alimentare comorbido come il BES. Per comprendere meglio i meccanismi psicopatologici sottostanti e centrali dei disturbi alimentari, è opportuno adottare una prospettiva transdiagnostica (Fig. 1).  Solo una combinazione di comprensione dei meccanismi della patologia del disturbo alimentare e di una diagnostica mirata porterà, in ultima analisi, a una terapia di successo. In questo caso, è importante che gli interventi psicoterapeutici includano, oltre al comportamento alimentare e alla gestione del peso, anche le aree della regolazione delle emozioni, dell’immagine corporea, della competenza sociale e dell’autostima, e che le aspettative troppo elevate rispetto alla riduzione del peso vengano normalizzate. Pertanto, il ciclo di abbuffate, esperienza di insufficienza, umore depressivo e frustrazione per il sacrificio di sé dovrebbe essere interrotto in una fase iniziale. Il trattamento della psicopatologia deve essere considerato prioritario rispetto alla perdita di peso [4]. Gli obiettivi del trattamento psicoterapeutico di BES o NES comprendono la riduzione delle abbuffate, l’insegnamento della psicopatologia specifica del disturbo alimentare e la prevenzione delle ricadute sotto forma di psicoeducazione, l’insegnamento delle abilità, ma anche il lavoro sui conflitti di autostima e sui problemi di vergogna, nonché la regolazione degli affetti e il rafforzamento delle abilità sociali [4]. Se altre comorbidità psicologiche, come la depressione o i disturbi d’ansia, accompagnano il disturbo alimentare, anche questo richiede un co-trattamento [4]. La forma di psicoterapia più comunemente utilizzata e meglio consolidata nel trattamento della BES è la terapia cognitivo-comportamentale. Ha dimostrato di essere particolarmente efficace nell’identificare e modificare i modelli di pensiero e di comportamento sfavorevoli, riducendo le abbuffate e i sintomi legati ai disturbi alimentari [4]. Tuttavia, i risultati sono stati incoerenti per quanto riguarda il miglioramento dei sintomi depressivi concomitanti attraverso gli interventi di terapia comportamentale. Inoltre, è stato possibile ottenere una stabilizzazione del peso, ma non una riduzione significativa del peso. È stato possibile dimostrare una durata dell’effetto fino a 4 anni dopo la fine del trattamento, sia per la CBT che per la psicoterapia interpersonale [29].

Chirurgia dell’obesità

Gli interventi di chirurgia bariatrica hanno dimostrato la loro efficacia attraverso un gran numero di studi clinici. A seconda della procedura, la riduzione di peso varia da 21 a 38 kg dopo un anno e da 15 a 28 kg dopo 10 anni [30].

Nei pazienti con obesità estrema (IMC ≥40 kg/m²) senza o con un IMC di >35 kg/m² con comorbilità, che hanno ottenuto una riduzione del peso inferiore al 10% con 6 mesi di misure conservative di riduzione del peso, l’indicazione per la chirurgia bariatrica deve essere fatta e considerata su base interdisciplinare [17]. A causa della notevole invasività di una misura chirurgica per l’obesità, è importante discutere in anticipo con il paziente una consultazione individuale e una ponderazione dei possibili benefici rispetto ai danni eventualmente irreversibili. Per la valutazione prima di un’operazione di questo tipo, si dovrebbe anche fare una presentazione a un ambulatorio psicosomatico per pazienti sottoposti a chirurgia bariatrica o a uno psicoterapeuta con esperienza in chirurgia bariatrica. In questo contesto, è importante determinare le condizioni psicopatologiche instabili in una valutazione, in particolare la presenza di un disturbo alimentare grave con abbuffate molto frequenti o addirittura vomito autoindotto. Il vomito regolare autoindotto è una controindicazione per tale intervento e richiede un trattamento psicoterapeutico prima che tale misura possa essere considerata [31]. I pazienti che hanno subito un intervento di chirurgia bariatrica dovrebbero ricevere un follow-up interdisciplinare per tutta la vita [17].

Sommario

Le comorbidità comuni dell’obesità e del sovrappeso sono i disturbi alimentari, come BES, NES o disturbi alimentari non specifici. Queste sono spesso trascurate o non sufficientemente riconosciute nella diagnostica. Le ragioni di ciò sono la mancanza di familiarità tra i diagnostici e la vergogna e il silenzio dei pazienti. Pertanto, un’anamnesi strutturata dell’anamnesi del peso, nonché una revisione delle “bandiere rosse” del disturbo alimentare e le domande di screening iniziale sul comportamento alimentare disfunzionale dovrebbero essere regolarmente implementate nel lavoro quotidiano con i pazienti obesi.

Una terapia basata su linee guida per il sovrappeso e l’obesità consiste in un concetto di trattamento multimodale. Questo comporta una combinazione dei tre elementi dieta, esercizio fisico e comportamento. (Tab. 2). Gli approcci terapeutici attualmente disponibili tendono a svolgere un ruolo subordinato. L’obiettivo della riduzione di peso prevista deve essere fissato individualmente e in modo realistico. Solo una riduzione del peso a lungo termine e permanente riduce il rischio di comorbidità fisiche e aiuta le persone colpite a ottenere un miglioramento permanente della loro qualità di vita. In caso di disturbi alimentari in comorbidità, come BES o disturbi affettivi, la terapia cognitivo-comportamentale è il metodo di trattamento psicoterapeutico di scelta e dovrebbe essere avviata fin dall’inizio della terapia. Se è presente un’obesità estrema (IMC ≥40 kg/m²) senza o un IMC di >35 kg/m² con comorbilità e si è ottenuta solo una riduzione del peso inferiore al 10% con 6 mesi di misure conservative di riduzione del peso, l’indicazione per la chirurgia bariatrica deve essere fatta e considerata su base interdisciplinare. Nel follow-up post-operatorio di questo gruppo di pazienti, rimarrà importante valutare attentamente il comportamento alimentare, soprattutto in caso di perdita di peso minore.

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PRATICA GP 2020; 15(12): 8-15