Une douleur abdominale dans la partie inférieure droite de l’abdomen, accompagnée de nausées ou de fièvre, est un symptôme typique de l’appendicite. S’il existe une symptomatologie classique pour l’appendicite, on peut poser le diagnostic cliniquement. Cependant, il existe également des symptômes et des évolutions atypiques, notamment chez les jeunes enfants, les patients âgés et les femmes enceintes. En revanche, pour les patients présentant des résultats atypiques ou douteux, il convient de recourir rapidement à l’imagerie médicale.
L’appendicite aiguë est la cause la plus fréquente d’intervention chirurgicale pour un abdomen aigu. Plus de 5% de la population développera une appendicite à un moment ou à un autre de sa vie. Elle est plus fréquente à l’adolescence et au cours de la troisième décennie de la vie, mais peut en principe survenir à tout âge [3]. Chez l’enfant et l’adolescent, plusieurs diagnostics différentiels [6] doivent être pris en compte (tableau 1). Les autres résultats qui peuvent apparaître sous le tableau d’une appendicite sont les carcinoïdes, les carcinomes, les adénomes villositaires et les diverticules. L’appendice peut également être affecté dans la maladie de Crohn et dans la colite ulcéreuse avec pancolite (maladie inflammatoire de l’intestin).
La cause de l’appendicite est dans la plupart des cas une obstruction de la lumière de l’appendice, typiquement due à une hyperplasie lymphoïde, plus rarement à des calculs fécaux, des corps étrangers ou même des parasites. L’occlusion entraîne un œdème inflammatoire, une prolifération bactérienne, une ischémie et une inflammation. Les agents pathogènes typiques de l’appendicite sont par exemple Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa ou Klebsiella pneumoniae [1]. En l’absence de traitement, on observe une nécrose, une gangrène et une perforation. Si la perforation est enveloppée par le réseau environnant, un abcès peut se former. L’aperçu 1 présente les symptômes et les signes cliniques de l’appendicite.
Les différents stades de l’appendicite sont énumérés dans le tableau 2.
Si les douleurs postopératoires persistent, il faut également penser à une complication postopératoire avec abcès ou réaction inflammatoire marquée avec formation de cicatrices hypertrophiques, en fonction du stade de l’appendicite, comme le montre le cas clinique 2 .
Les examens radiologiques n’ont aucune valeur dans le diagnostic de l’appendicite aiguë.
Ces dernières années, l’échographie s ‘est imposée comme un outil fiable pour le diagnostic de l’appendicite. Dans les méta-analyses, la méthode est créditée d’une sensibilité allant jusqu’à 87% et d’une spécificité allant jusqu’à 94%. L’échographie de l’abdomen montre dans le cas typique une augmentation du diamètre de l’appendice de plus de 6 mm, un épaississement de la paroi et un phénomène de cocarde ainsi qu’une accumulation circulaire de liquide autour de l’organe. Le Doppler couleur permet souvent de détecter une hyperémie.
L’utilisation de l’imagerie est aujourd’hui la norme dans le diagnostic de l’appendicite. Cela permet de réduire le nombre d’interventions chirurgicales négatives et le coût total du traitement. Bien que l’échographie soit souvent utilisée chez les patients pédiatriques pour éviter l’exposition aux radiations, la tomodensitométrie est le moyen le plus précis de poser un diagnostic chez les adultes, selon un rapport publié dans le British Journal of Surgery [2]. La précision des scanners était de 98 et 98,5 % respectivement pour l’identification des patients avec et sans appendicite aiguë.
L’IRM peut être utilisée comme alternative au scanner chez les enfants et les adolescents afin d’éviter l’exposition aux radiations [4]. Les signes d’appendicite à l’IRM assistée par contraste étaient une accumulation de liquide avec épaississement de la paroi, un enrichissement atypique du contraste dans la paroi intestinale, une augmentation de la taille de l’appendice (>6 mm), des calculs fécaux (appendicolites), une accumulation de graisse inflammatoire autour de l’appendice, ainsi que des troubles de la diffusion. L’accumulation de liquide dans le voisinage immédiat, le phlegmon et les abcès enrichissant les bords, même en l’absence d’une inflammation visible de l’appendice, étaient considérés comme des signes de perforation de l’appendice [5].
Étude de cas
Dans l’étude de cas 1 (figures 1A à 1C), l’IRM a révélé une appendicite aiguë chez une patiente de 22 ans. L’appendice a présenté un épaississement inflammatoire et oedémateux de la paroi sur 5 mm et un diamètre de 1,3 cm. Les séquences KM montraient également déjà une réaction inflammatoire ambiante dans le tissu adipeux. La symptomatologie était récurrente pendant quatre semaines et les paramètres inflammatoires légèrement élevés de manière variable. L’intervention chirurgicale réalisée immédiatement après l’IRM a confirmé l’appendicite aiguë pré-perforante.
Le cas 2 illustre (Fig. 2A à 2C) la situation après une appendicite perforée, un abcès local et une péritonite. Trouble de la cicatrisation avec phlegmon local. Chez la patiente de 18 ans, deux mois après l’opération, une réaction cicatricielle marquée a été mise en évidence avec des douleurs persistantes et un abcès récidivant a été exclu.
Messages Take-Home
- L’appendicite offre souvent un symptôme typique dans la partie inférieure droite de l’abdomen, mais peut également présenter une symptomatologie variable et des valeurs de laboratoire différentes de la normale.
- Plusieurs diagnostics différentiels doivent être pris en compte, en particulier chez les jeunes patients.
- Les examens d’imagerie sont très importants pour évaluer le stade de l’inflammation afin d’éviter une escalade qui pourrait mettre la vie en danger.
- Le traitement chirurgical permet d’obtenir un assainissement définitif et d’éviter les complications.
Littérature :
- «Appendizitis», https://flexicon.doccheck.com/de/Appendizitis, (dernière consultation 19.03.2024)
- Haijanen J, et al.: Diagnostic accuracy using low-dose versus standard radiation dose CT in suspected acute appendicitis: prospective cohort study. Br J Surg 2021; 108(12): 1483–1490.
- «Gastrointestinale Erkrankungen», www.msdmanuals.com/de-de/profi/gastrointestinale-erkrankungen, (dernière consultation 19.03.2024)
- Dingemann J, Ure B: Imaging and the Use of Scores for the Diagnosis of Appendicitis in Children. Eur J Pediatr Surg 2012; 22(03): 195–200.
- Koning JL, Naheedy JH, Kruk PG: Diagnostic performance of contrast-enhanced MR for acute appendicitis and alternative causes of abdominal pain in children. Pediatr Radiol 2014; 44: 948–955.
- Staatz G, Schneider K: Differenzialdiagnose des akuten Abdomens. Teil IV (akutes Abdomen im Kindesalter). Radiologie up2date 2; 2010: 103–116.
- Wiesner W, Kirchhoff TD, Opherk JP: Differenzialdiagnose des akuten Abdomens. Teil II. Radiologie up2date 1; 2009; 35–45.
HAUSARZT PRAXIS 2024; 19(4): 47–49
