A dor abdominal no abdómen inferior direito, acompanhada de náuseas ou febre, é um sintoma típico de apendicite. Se existir uma sintomatologia clássica de apendicite, o diagnóstico pode ser efectuado clinicamente. No entanto, existem também sintomas e evoluções atípicas, nomeadamente em crianças pequenas, doentes idosos e mulheres grávidas. No entanto, em doentes com achados atípicos ou duvidosos, os procedimentos imagiológicos devem ser utilizados de imediato.
A apendicite aguda é a causa mais comum de intervenção cirúrgica no abdómen agudo. Mais de 5% da população desenvolverá apendicite em algum momento da sua vida. É mais comum na adolescência e na terceira década de vida, mas pode ocorrer em qualquer idade [3]. Em crianças e adolescentes, vários diagnósticos diferenciais [6] devem ser considerados (Tabela 1). Outros achados que podem ocorrer sob o quadro de apendicite são carcinóides, carcinomas, adenomas vilosos e divertículos. O apêndice também pode ser afetado na doença de Crohn e na colite ulcerosa com pancolite (doença inflamatória intestinal).
Na maioria dos casos, a causa da apendicite é uma obstrução do lúmen do apêndice, normalmente causada por hiperplasia linfoide, menos frequentemente por cálculos fecais, corpos estranhos ou mesmo parasitas. A oclusão leva a edema inflamatório, crescimento bacteriano excessivo, isquémia e inflamação. Os agentes patogénicos típicos da apendicite incluem Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa ou Klebsiella pneumoniae [1]. Se não for tratada, pode ocorrer necrose, gangrena e perfuração. Se a perfuração for envolvida pela malha circundante, pode formar-se um abcesso. A visão geral 1 enumera os sintomas e sinais clínicos da apendicite.
As diferentes fases da apendicite são apresentadas na Visão Geral 2.
Se os sintomas persistirem no pós-operatório, dependendo do estádio da apendicite, deve também ser considerada uma complicação pós-operatória com abcesso ou uma reação inflamatória pronunciada com cicatrização hipertrófica, como demonstrado no estudo de caso 2 .
Os exames de raios X não têm qualquer valor no diagnóstico da apendicite aguda.
Nos últimos anos, a ecografia estabeleceu-se como uma ferramenta fiável no diagnóstico da apendicite. As meta-análises atribuem ao método uma sensibilidade de até 87% e uma especificidade de até 94%. Num caso típico, a ecografia abdominal mostra um apêndice com um diâmetro superior a 6 mm, um espessamento da parede e um fenómeno de cockade, bem como uma acumulação circular de líquido à volta do órgão. A hiperemia pode ser frequentemente detectada por Doppler a cores.
A utilização da imagiologia é atualmente a norma no diagnóstico da apendicite. Isto reduz o número de intervenções cirúrgicas negativas e os custos globais do tratamento. Embora a ecografia seja frequentemente utilizada em doentes pediátricos para evitar a exposição à radiação, de acordo com um relatório publicado no British Journal of Surgery, a tomografia computorizada é a forma mais precisa de fazer um diagnóstico em adultos [2]. A precisão dos exames na identificação de doentes com e sem apendicite aguda foi de 98 e 98,5 por cento, respetivamente.
A ress onância magnética pode ser utilizada como alternativa à TC em crianças e adolescentes, de modo a evitar a exposição à radiação [4]. Os sinais de apendicite no exame de RMN com contraste foram a acumulação de líquido com espessamento da parede, o realce atípico pelo contraste na parede intestinal, o aumento do apêndice (>6 mm), cálculos fecais (apendicólitos), a acumulação de gordura inflamatória à volta do apêndice e distúrbios de difusão. A acumulação de líquido na vizinhança imediata, o flegmão e os abcessos acumulados à volta dos bordos, mesmo sem um apêndice reconhecidamente inflamado, foram considerados sinais de perfuração do apêndice [5].
Estudo de caso
No exemplo de caso 1 (Fig. 1A a 1C), uma RM mostra uma apendicite aguda numa doente de 22 anos. O apêndice apresentava uma parede inflamatória edematosa com um espessamento de 5 mm e um diâmetro de 1,3 cm. Uma reação inflamatória ambiental no tecido adiposo já era reconhecível nas sequências KM. Os sintomas foram recorrentes durante quatro semanas e os parâmetros inflamatórios estavam alternadamente ligeiramente elevados. A operação efectuada imediatamente após a RM confirmou a apendicite aguda e pré-perfurante.
O caso 2 demonstra (Fig. 2A a 2C) o estado após apendicite perfurada, abcesso localizado e peritonite. Perturbação da cicatrização de feridas com flegmão localizado. No doente de 18 anos, foi detectada uma reação cicatricial pronunciada com dor persistente dois meses após a operação e foi excluído um abcesso recorrente.
Mensagens para levar para casa
- A apendicite apresenta-se frequentemente com sintomas típicos no abdómen inferior direito, mas também pode ter sintomas variáveis e valores laboratoriais que se desviam da norma.
- Em doentes jovens, em particular, devem ser considerados vários diagnósticos diferenciais.
- Os exames imagiológicos são muito importantes para avaliar o estado da inflamação, de modo a evitar uma escalada com risco de vida.
- O tratamento cirúrgico permite uma reabilitação definitiva e evita complicações.
Literatura:
- «Appendizitis», https://flexicon.doccheck.com/de/Appendizitis, (último acesso em 19.03.2024)
- Haijanen J, et al.: Diagnostic accuracy using low-dose versus standard radiation dose CT in suspected acute appendicitis: prospective cohort study. Br J Surg 2021; 108(12): 1483–1490.
- «Gastrointestinale Erkrankungen», www.msdmanuals.com/de-de/profi/gastrointestinale-erkrankungen, (último acesso em 19.03.2024)
- Dingemann J, Ure B: Imaging and the Use of Scores for the Diagnosis of Appendicitis in Children. Eur J Pediatr Surg 2012; 22(03): 195–200.
- Koning JL, Naheedy JH, Kruk PG: Diagnostic performance of contrast-enhanced MR for acute appendicitis and alternative causes of abdominal pain in children. Pediatr Radiol 2014; 44: 948–955.
- Staatz G, Schneider K: Differenzialdiagnose des akuten Abdomens. Teil IV (akutes Abdomen im Kindesalter). Radiologie up2date 2; 2010: 103–116.
- Wiesner W, Kirchhoff TD, Opherk JP: Differenzialdiagnose des akuten Abdomens. Teil II. Radiologie up2date 1; 2009; 35–45.
HAUSARZT PRAXIS 2024; 19(4): 47–49
