Os anti-inflamatórios não esteróides (AINE) são os medicamentos mais utilizados para o tratamento da dor, embora existam algumas diferenças entre as várias preparações em termos de farmacodinâmica e cinética. Devido às alterações relacionadas com a idade, este é um critério importante na seleção da terapia, especialmente para doentes com mais de 65 anos de idade. Uma equipa de investigação europeia resumiu os factos práticos num artigo de síntese publicado na revista Biomedicine & Pharmacotherapy.
A utilização de anti-inflamatórios não esteróides (AINEs) é recomendada nas directrizes internacionais para o tratamento da dor ligeira, moderada e grave [1]. Uma meta-análise publicada em 2020 mostrou que os vários AINEs orais não diferem significativamente em termos de efeitos analgésicos [2]. Particularmente em pessoas idosas, o foco principal ao selecionar a respectiva preparação deve, portanto, ser o perfil de segurança, que é conhecido por estar relacionado com as propriedades farmacocinéticas e farmacodinâmicas [2,3]. Neste contexto, Ribeiro et al. efectuaram uma análise secundária na qual identificaram publicações relevantes publicadas no período de 2011-2021 em bases de dados científicas (Pubmed, Cochrane, NICE) de acordo com critérios de pesquisa predefinidos [1].
Os processos de envelhecimento influenciam a metabolização dos medicamentos
O envelhecimento provoca determinadas alterações no organismo que influenciam a farmacodinâmica e a cinética dos medicamentos [4,5]. O quadro 1 resume as alterações mais comuns na absorção, distribuição, metabolismo e excreção dos medicamentos [1]. A absorção de medicamentos é menos afetada pelo envelhecimento em si do que pela adição de vários factores que interagem entre si na velhice. Estas incluem alterações nos hábitos alimentares, consumo de medicamentos de venda livre (por exemplo, antiácidos, laxantes), redução da motilidade gástrica e intestinal, redução do esvaziamento gástrico e aumento do pH, redução da secreção enzimática e aumento da atrofia da mucosa. Este facto tem várias implicações no que diz respeito à escolha da terapêutica, de acordo com uma declaração importante de Ribeiro et al. [1].
- Dose máxima tolerada: Uma vez que os idosos apresentam uma diminuição da água corporal em comparação com os adultos jovens, é necessário ter cuidado ao analisar a distribuição do medicamento, uma vez que as substâncias activas solúveis em água podem facilmente atingir concentrações críticas de toxicidade. Por outras palavras, as doses máximas toleradas são mais baixas nos doentes geriátricos [4]. Em contrapartida, os medicamentos lipossolúveis têm uma duração de ação mais longa, uma vez que o corpo produz mais tecido adiposo, especialmente gordura abdominal, com o aumento da idade [4].
- Titulação: A titulação dos fármacos lipossolúveis deve ser efectuada com cuidado, tanto no que respeita às doses recomendadas/administradas como aos intervalos entre doses. Esta última deve ser alargada para garantir uma maior segurança [4].
- Metabolismo hepático: o envelhecimento conduz a uma diminuição do fluxo sanguíneo hepático e a uma redução da atividade das enzimas envolvidas na oxidação, redução e hidrólise (fase 1 da biotransformação, que inclui a atividade do citocromo P450) [3,5]. A atividade das enzimas envolvidas na glucuronidação, acetilação e sulfatação (fase 2 da biotransformação hepática) permanece praticamente inalterada [3]. Por conseguinte, os medicamentos que passam pela fase 1 do metabolismo hepático têm uma duração de ação mais longa, um maior potencial de toxicidade e um maior potencial de interacções medicamentosas [5].
- Eliminação renal: A eliminação renal é uma caraterística farmacocinética que apresenta frequentemente alterações relacionadas com a idade. Após os 40 anos, a taxa de filtração glomerular diminui cerca de 0,75 ml/min/ano, pelo que se pode esperar uma redução da função renal de cerca de 50% aos 70 anos [4].
A diminuição da albumina sérica relacionada com a idade e o aumento da glicoproteína α1-ácida também devem ser tidos em conta. Estes aspectos afectam tanto a farmacocinética dos fármacos catiónicos/ácidos (por exemplo, os AINE), que se ligam mais fortemente à albumina e reduzem o seu volume de distribuição, como a dos fármacos aniónicos/básicos (por exemplo, os opióides), que tendem a aumentar o seu volume de distribuição [3].
Cervejas e critérios START/STOPP As reacções adversas a medicamentos em pessoas idosas constituem um grave problema de saúde pública. A polifarmácia e as práticas de prescrição inadequadas são factores de risco conhecidos que podem prejudicar os resultados clínicos. Os critérios Beers e START/STOPP podem ajudar a reconhecer o consumo potencialmente inadequado de medicamentos em pessoas idosas, em função da presença de determinados factores predisponentes. Isto pode evitar consequências potencialmente fatais. |
modificado de acordo com [1,13] |
As reacções adversas a medicamentos ocorrem em cerca de 20-40% dos idosos todos os anos [1]. Os principais factores que contribuem para esta elevada incidência de efeitos secundários nesta subpopulação são a polimedicação (incluindo a automedicação) e um elevado número de comorbilidades com alterações relacionadas com a doença na disponibilidade/eficácia dos medicamentos. Estes factores conduzem a maiores efeitos sistémicos, a uma maior sensibilidade aos efeitos dos medicamentos e a uma farmacocinética alterada. Por isso, é importante não ignorar as interacções e os efeitos secundários da medicação nos idosos (Caixa) . Ribeiro et al. recordam igualmente que é importante respeitar certas regras na prescrição de medicamentos, a fim de aumentar a adesão ao tratamento e evitar reacções adversas aos medicamentos:
- Comece com doses reduzidas e titule até à dose eficaz mais baixa;
- Aguarde três meias-vidas ajustadas à idade antes de aumentar a dose;
- Se não houver resposta terapêutica, meça os níveis plasmáticos ou mude para outro medicamento.
Ao selecionar uma classe específica de substâncias ou uma preparação dentro deste grupo, os principais critérios devem ser a eficácia, os dados de segurança, os custos e a facilidade de utilização do medicamento [1].
Mecanismos de ação e perfil de segurança de vários AINEs
Os AINEs inibem as enzimas ciclo-oxigenase-1 e -2 (COX-1 e COX-2), ambas envolvidas no metabolismo do ácido araquidónico, que leva à produção de prostaglandinas e tromboxano [1,6]. No entanto, existem diferenças entre os vários AINEs em termos da sua afinidade pela enzima COX, o que resulta num potencial diferente de efeitos adversos. Todos os AINEs têm um efeito direto e indireto na mucosa gastrointestinal [10]. No entanto, a inibição preferencial da COX-1 comporta um maior risco de efeitos secundários gastrointestinais indesejáveis devido à presença constitutiva desta enzima na musculatura gastrointestinal. Por outro lado, a inibição preferencial da COX-2 acarreta um maior risco de eventos cardiovasculares adversos, principalmente devido à maior concentração desta enzima no endotélio vascular do rim, o que leva à inibição da produção de prostaglandinas, nomeadamente a nível tubular ou glomerular, afectando assim a TFG e contribuindo para uma maior retenção de sódio e edema, que pode resultar em insuficiência cardíaca e renal [7–9].
Em termos de distribuição, os AINE lipossolúveis, como o ibuprofeno, a acemetacina e o naproxeno, têm uma semi-vida mais longa em doentes com mais tecido adiposo, como as pessoas com excesso de peso e os idosos. O potencial de toxicidade dos AINEs hidrossolúveis (diclofenac, etodolac e etoricoxib) pode ser maior em doentes com menos água corporal [4]. Em termos de metabolismo, a acemetacina é o único AINE mencionado no Quadro 2 que tem um metabolismo de fase 2 [11].
Em termos de excreção, os medicamentos com menor eliminação renal (percentagem da substância ativa excretada por via urinária) são, por ordem crescente: acemetacina, diclofenac, etodolac, etoricoxib, ibuprofeno, naproxeno [11].
Um ensaio clínico controlado e aleatório de 24081 doentes mostrou que o naproxeno e o ibuprofeno não tinham um melhor perfil de segurança cardiovascular do que os AINE selectivos da COX-2, o que sugere que os AINE não selectivos não têm um melhor perfil de segurança cardiovascular em comparação com os AINE selectivos da COX-2 [12]. Os participantes no estudo foram aleatorizados para celecoxib vs. naproxeno vs. ibuprofeno. A duração média do tratamento foi de 20,3±16,0 meses e o período médio de seguimento foi de 34,1±13,4 meses.
Literatura:
- Ribeiro H, et al: Anti-inflamatórios não esteróides (AINEs), dor e envelhecimento: Ajustando a prescrição às características do paciente. Biomed Pharmacother 2022; 150: 112958.
- Li M, Yu C, Zeng X: Eficácia comparativa dos AINEs tradicionais não selectivos e dos inibidores selectivos da ciclo-oxigenase-2 em doentes com gota aguda: uma revisão sistemática e meta-análise. BMJ Open 2020 Sep 10; 10(9): e036748.
- Petrovic M, et al: Reacções adversas a medicamentos em pessoas idosas: deteção e prevenção. Drugs Aging 2012; 29(6): 453-462.
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- Sondergaard KB, et al: Non-steroidal anti-inflammatory drug use is associated with increased risk of out-of-hospital cardiac arrest: a nationwide case-time-control study. Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother 2016: p. pvw041, 10.1093/ehjcvp/pvw041.
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