Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) son los fármacos más utilizados para el tratamiento del dolor, aunque existen ciertas diferencias entre los distintos preparados en cuanto a farmacodinámica y cinética. Debido a los cambios relacionados con la edad, éste es un criterio importante en la selección de la terapia, especialmente para los pacientes mayores de 65 años. Un equipo europeo de investigación ha resumido los hechos prácticos en un artículo general publicado en la revista Biomedicine & Pharmacotherapy.
El uso de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) se recomienda en las directrices internacionales para el tratamiento del dolor leve, moderado y grave [1]. Un metaanálisis publicado en 2020 demostró que los distintos AINE orales no difieren significativamente en cuanto a sus efectos analgésicos [2]. Por lo tanto, sobre todo en las personas mayores, a la hora de seleccionar el preparado correspondiente debe prestarse especial atención al perfil de seguridad, que se sabe que está relacionado con las propiedades farmacocinéticas y farmacodinámicas [2,3]. En este contexto, Ribeiro et al. realizaron un análisis secundario en el que identificaron las publicaciones relevantes publicadas en el periodo 2011-2021 en bases de datos científicas (Pubmed, Cochrane, NICE) según criterios de búsqueda predefinidos [1].
Los procesos de envejecimiento influyen en la metabolización de los fármacos
El envejecimiento provoca ciertos cambios en el organismo que influyen en la farmacodinámica y la cinética de los fármacos [4,5]. La tabla 1 resume los cambios más comunes en la absorción, distribución, metabolismo y excreción de los fármacos [1]. La absorción de fármacos se ve menos afectada por el envejecimiento per se que por la suma de varios factores que interactúan entre sí en la vejez. Entre ellos se incluyen los cambios en los hábitos alimentarios, el consumo de medicamentos sin receta (por ejemplo, antiácidos, laxantes), la reducción de la motilidad gástrica e intestinal, la reducción del vaciado gástrico y el aumento del pH, la reducción de la secreción de enzimas y el aumento de la atrofia de la mucosa. Esto tiene varias implicaciones con respecto a la elección de la terapia, según una declaración clave de Ribeiro et al. [1].
- Dosis máxima tolerada: Dado que las personas mayores presentan una disminución del agua corporal en comparación con los adultos jóvenes, se requiere precaución al analizar la distribución del fármaco, ya que las sustancias activas hidrosolubles pueden alcanzar fácilmente concentraciones críticas de toxicidad. En otras palabras, las dosis máximas toleradas son menores en los pacientes geriátricos [4]. Por el contrario, los fármacos liposolubles tienen una mayor duración de acción, ya que el organismo produce más tejido adiposo, especialmente grasa abdominal, con el aumento de la edad [4].
- Titulación: Debe tenerse cuidado al titular los fármacos liposolubles, tanto en lo que respecta a las dosis recomendadas/administradas como a los intervalos entre dosis. Esta última debería ampliarse para garantizar una mayor seguridad [4].
- Metabolismo hepático: el envejecimiento provoca una disminución del flujo sanguíneo hepático y una reducción de la actividad enzimática implicada en la oxidación, reducción e hidrólisis (fase 1 de la biotransformación, que incluye la actividad del citocromo P450) [3,5]. La actividad de las enzimas implicadas en la glucuronidación, acetilación y sulfatación (fase 2 de la biotransformación hepática) permanece prácticamente inalterada [3]. Por lo tanto, los fármacos que se someten al metabolismo hepático de fase 1 tienen una mayor duración de acción, un mayor potencial de toxicidad y un mayor potencial de interacciones farmacológicas [5].
- Eliminación renal: La eliminación renal es una característica farmacocinética que muy a menudo muestra cambios relacionados con la edad. Después de los 40 años, la tasa de filtración glomerular disminuye alrededor de 0,75 ml/min/año, por lo que cabe esperar una reducción de la función renal de alrededor del 50% a los 70 años [4].
También hay que tener en cuenta la disminución de la albúmina sérica relacionada con la edad y el aumento de la α1-glicoproteína ácida. Estos aspectos afectan tanto a la farmacocinética de los fármacos catiónicos/ácidos (por ejemplo, los AINE), que se unen más fuertemente a la albúmina y reducen su volumen de distribución, como a la de los fármacos aniónicos/básicos (por ejemplo, los opiáceos), que tienden a aumentar su volumen de distribución [3].
Cervezas y criterios START/STOPP Las reacciones adversas a los medicamentos en las personas mayores constituyen un grave problema de salud pública. La polifarmacia y las prácticas de prescripción inadecuadas son factores de riesgo conocidos que pueden perjudicar los resultados clínicos. Los criterios de Beers y START/STOPP pueden ayudar a reconocer un consumo de drogas potencialmente inadecuado en las personas mayores en relación con la presencia de determinados factores predisponentes. Esto puede evitar consecuencias potencialmente mortales. |
modificado según [1,13] |
Cada año se producen reacciones adversas a los medicamentos en alrededor del 20-40% de las personas mayores [1]. Los principales factores que contribuyen a esta elevada incidencia de efectos secundarios en esta subpoblación son la polimedicación (incluida la automedicación) y un elevado número de comorbilidades con cambios relacionados con la enfermedad en la disponibilidad/eficacia de los fármacos. Estos factores provocan mayores efectos sistémicos, una mayor sensibilidad a los efectos de los fármacos y una farmacocinética alterada. En vista de ello, es importante no ignorar las interacciones y los efectos secundarios de la medicación en las personas mayores (recuadro) . Ribeiro et al. también señalan que es importante observar ciertas normas a la hora de prescribir medicamentos para aumentar la adherencia al tratamiento y evitar reacciones adversas a los fármacos:
- Comience con dosis reducidas y titule hasta la dosis efectiva más baja;
- Espere tres semividas ajustadas a la edad antes de aumentar la dosis;
- Si no hay respuesta terapéutica, mida los niveles plasmáticos o cambie a otro medicamento.
A la hora de seleccionar una clase de sustancia específica o un preparado dentro de este grupo, los criterios principales deben ser la eficacia, los datos de seguridad, los costes y la facilidad de uso del fármaco [1].
Mecanismos de acción y perfil de seguridad de diversos AINE
Los AINE inhiben las enzimas ciclooxigenasa-1 y -2 (COX-1 y COX-2), ambas implicadas en el metabolismo del ácido araquidónico, que conduce a la producción de prostaglandinas y tromboxano [1,6]. Sin embargo, existen diferencias entre los distintos AINE en cuanto a su afinidad por la enzima COX, lo que se traduce en un potencial diferente de efectos adversos. Todos los AINE tienen un efecto directo e indirecto sobre la mucosa gastrointestinal [10]. Sin embargo, la inhibición preferente de la COX-1 alberga un mayor riesgo de efectos secundarios gastrointestinales indeseables debido a la presencia constitutiva de esta enzima en la musculatura gastrointestinal. Por otra parte, la inhibición preferente de la COX-2 conlleva un mayor riesgo de acontecimientos cardiovasculares adversos, debido principalmente a la mayor concentración de esta enzima en el endotelio vascular del riñón, lo que conduce a la inhibición de la producción de prostaglandinas, en particular a nivel tubular o glomerular, afectando así a la TFG y contribuyendo a una mayor retención de sodio y edema, que pueden dar lugar a insuficiencia cardiaca y renal. [7–9].
En cuanto a la distribución, los AINE liposolubles como el ibuprofeno, la acometacina y el naproxeno tienen una semivida más larga en pacientes con más tejido adiposo, como las personas con sobrepeso y de edad avanzada. El potencial de toxicidad de los AINE hidrosolubles (diclofenaco, etodolaco y etoricoxib) puede ser mayor en pacientes con menos agua corporal [4]. En cuanto al metabolismo, la acometacina es el único AINE mencionado en la tabla 2 que tiene un metabolismo de fase 2 [11].
En términos de excreción, los fármacos con menor eliminación renal (porcentaje del principio activo excretado por vía urinaria) son, en orden ascendente: acemetacina, diclofenaco, etodolaco, etoricoxib, ibuprofeno, naproxeno [11].
Un ensayo clínico controlado y aleatorizado de 24081 pacientes demostró que el naproxeno y el ibuprofeno no tenían un mejor perfil de seguridad cardiovascular que los AINE selectivos de la COX-2, lo que sugiere que los AINE no selectivos no tienen un mejor perfil de seguridad cardiovascular en comparación con los AINE selectivos de la COX-2 [12]. Los participantes en el estudio fueron asignados aleatoriamente a celecoxib frente a naproxeno frente a ibuprofeno. La duración media del tratamiento fue de 20,3±16,0 meses y el periodo medio de seguimiento fue de 34,1±13,4 meses.
Literatura:
- Ribeiro H, et al: Antiinflamatorios no esteroideos (AINE), dolor y envejecimiento: Ajustando la prescripción a las características del paciente. Biomed Pharmacother 2022; 150: 112958.
- Li M, Yu C, Zeng X: Eficacia comparativa de los AINE tradicionales no selectivos y los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa-2 en pacientes con gota aguda: revisión sistemática y metaanálisis. BMJ Open 2020 Sep 10; 10(9): e036748.
- Petrovic M, et al: Reacciones adversas a medicamentos en personas mayores: detección y prevención. Drugs Aging 2012; 29(6): 453-462.
- Fialová D, et al: Uso de medicamentos en pacientes mayores y enfoque ciego a la edad: revisión narrativa de la literatura (evidencia insuficiente sobre la eficacia y seguridad de los medicamentos en la vejez, uso frecuente de PIM y polifarmacia, e infrautilización de estrategias no farmacológicas altamente beneficiosas). Eur J Clin Pharmacol 2019; 75(4): 451-466.
- Novaes PH, et al: La “tríada iatrogénica”: polifarmacia, interacciones medicamentosas y medicamentos potencialmente inapropiados en adultos mayores. Int J Clin Pharm 2017; 39(4): 818-825.
- Rao P, Knaus EE: Evolución de los antiinflamatorios no esteroideos (AINE): inhibición de la ciclooxigenasa (COX) y más allá. J Pharm Pharm Sci 2008; 11(2): 81; 10.18433/J3T886.
- Arfè A, et al: Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos y riesgo de insuficiencia cardíaca en cuatro países europeos: estudio anidado de casos y controles. BMJ 2016; p. i4857.
- Gunter BR, et al: Efectos adversos cardiovasculares inducidos por fármacos antiinflamatorios no esteroideos: un metaanálisis. J Clin Pharm Ther 2017; 42(1): pp. 27-38.
- Sondergaard KB, et al: El uso de antiinflamatorios no esteroideos se asocia a un mayor riesgo de parada cardiaca extrahospitalaria: un estudio nacional de casos y controles. Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother 2016: p. pvw041, 10.1093/ehjcvp/pvw041.
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- Katzung GB: Farmacología básica y clínica. Fármacos endocrinos. 2004. 9ª edición, McGraw-Hill: Filadelfia.
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