El dolor abdominal en la parte inferior derecha del abdomen, acompañado de náuseas o fiebre, es un síntoma típico de apendicitis. Si existe una sintomatología clásica de apendicitis, el diagnóstico puede hacerse clínicamente. Sin embargo, también existen síntomas y cursos atípicos, especialmente en niños pequeños, pacientes de edad avanzada y mujeres embarazadas. Sin embargo, en los pacientes con hallazgos atípicos o dudosos, debe recurrirse rápidamente a los procedimientos de diagnóstico por imagen.
La apendicitis aguda es la causa más frecuente de intervención quirúrgica por abdomen agudo. Más del 5% de la población desarrollará una apendicitis en algún momento de su vida. Es más frecuente en la adolescencia y en la tercera década de la vida, pero puede aparecer a cualquier edad [3]. En niños y adolescentes, deben considerarse varios diagnósticos diferenciales [6] (tabla 1). Otros hallazgos que pueden aparecer bajo el cuadro de apendicitis son carcinoides, carcinomas, adenomas vellosos y divertículos. El apéndice también puede verse afectado en la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa con pancolitis (enfermedad inflamatoria intestinal).
En la mayoría de los casos, la causa de la apendicitis es una obstrucción de la luz del apéndice, provocada normalmente por una hiperplasia linfoide, menos frecuentemente por cálculos fecales, cuerpos extraños o incluso parásitos. La oclusión provoca edema inflamatorio, sobrecrecimiento bacteriano, isquemia e inflamación. Entre los patógenos típicos de la apendicitis se encuentran Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa o Klebsiella pneumoniae [1]. Si no se trata, se produce necrosis, gangrena y perforación. Si la perforación queda envuelta por la malla circundante, puede formarse un absceso. El cuadro 1 enumera los síntomas y signos clínicos de la apendicitis.
Los distintos estadios de la apendicitis se enumeran en el cuadro 2.
Si los síntomas persisten en el postoperatorio, dependiendo del estadio de la apendicitis, también debe considerarse una complicación postoperatoria con absceso o una reacción inflamatoria pronunciada con cicatrización hipertrófica, como se muestra en el estudio de caso 2 .
Los exámenes radiográficos carecen de valor en el diagnóstico de la apendicitis aguda.
En los últimos años, la ecografía se ha consolidado como una herramienta fiable en el diagnóstico de la apendicitis. Los metaanálisis atestiguan al método una sensibilidad de hasta el 87% y una especificidad de hasta el 94%. La ecografía abdominal suele mostrar un diámetro del apéndice aumentado de más de 6 mm, un engrosamiento de la pared y un fenómeno de escarapela, así como una acumulación circular de líquido alrededor del órgano. La hiperemia puede detectarse a menudo mediante Doppler color.
El uso de la imagen es ahora estándar en el diagnóstico de la apendicitis. Esto reduce el número de intervenciones quirúrgicas negativas y los costes globales del tratamiento. Aunque la ecografía se utiliza a menudo en pacientes pediátricos para evitar la exposición a la radiación, según un informe publicado en el British Journal of Surgery, la tomografía computarizada es la forma más precisa de realizar un diagnóstico en adultos [2]. La precisión de las exploraciones en la identificación de pacientes con y sin apendicitis aguda fue del 98 y el 98,5% respectivamente.
La resonancia magnética puede utilizarse como alternativa a la TC en niños y adolescentes para evitar la exposición a la radiación [4]. Los signos de apendicitis en el examen por resonancia magnética con contraste fueron acumulación de líquido con engrosamiento de la pared, realce atípico del contraste en la pared intestinal, agrandamiento del apéndice (>6 mm), cálculos fecales (apendicolitos), encallamiento inflamatorio de grasa alrededor del apéndice y trastornos de la difusión. Las acumulaciones de líquido en las inmediaciones, el flemón y los abscesos que se acumulan alrededor de los bordes, incluso sin un apéndice reconociblemente inflamado, se consideraron signos de perforación del apéndice [5].
Estudio de caso
En el ejemplo de caso 1 (Fig. 1A a 1C), la RM muestra una apendicitis aguda en una paciente de 22 años. El apéndice mostraba un engrosamiento inflamatorio edematoso de la pared de 5 mm y un diámetro de 1,3 cm. En las secuencias de KM ya se reconocía una reacción inflamatoria ambiental en el tejido adiposo. Los síntomas fueron recurrentes durante un periodo de cuatro semanas, los parámetros inflamatorios estaban alternativamente ligeramente elevados. La operación realizada inmediatamente después de la resonancia confirmó la apendicitis aguda preperforante.
El caso 2 muestra (Fig. 2A a 2C) el estado tras una apendicitis perforada, un absceso localizado y una peritonitis. Trastorno de cicatrización de heridas con flemón localizado. En la paciente de 18 años se detectó una reacción cicatricial pronunciada con dolor persistente dos meses después de la operación y se descartó un absceso recurrente.
Mensajes para llevar a casa
- La apendicitis suele presentarse con síntomas típicos en la parte inferior derecha del abdomen, pero también puede tener síntomas variables y valores de laboratorio que se desvían de la norma.
- En pacientes jóvenes en particular, deben considerarse varios diagnósticos diferenciales.
- Los exámenes de imagen son muy importantes para evaluar el estadio de la inflamación con el fin de evitar una escalada potencialmente mortal.
- El tratamiento quirúrgico conduce a la rehabilitación definitiva y evita complicaciones.
Literatura:
- “Apendicitis”, https://flexicon.doccheck.com/de/Appendizitis,(último acceso 19/03/2024)
- Haijanen J, et al: Precisión diagnóstica mediante TC de dosis baja frente a dosis estándar de radiación en la sospecha de apendicitis aguda: estudio prospectivo de cohortes. Br J Surg 2021; 108(12): 1483-1490.
- “Enfermedades gastrointestinales”, www.msdmanuals.com/de-de/profi/gastrointestinale-erkrankungen,(último acceso 19/03/2024)
- Dingemann J, Ure B: El diagnóstico por imagen y el uso de puntuaciones para el diagnóstico de apendicitis en niños. Eur J Pediatr Surg 2012; 22(03): 195-200.
- Koning JL, Naheedy JH, Kruk PG: Rendimiento diagnóstico de la RM con contraste para la apendicitis aguda y causas alternativas de dolor abdominal en niños. Pediatr Radiol 2014; 44: 948-955.
- Staatz G, Schneider K: Diagnóstico diferencial del abdomen agudo. Parte IV (abdomen agudo en la infancia). Radiología up2date 2; 2010: 103-116.
- Wiesner W, Kirchhoff TD, Opherk JP: Diagnóstico diferencial del abdomen agudo. Parte II. radiology up2date 1; 2009; 35-45.
PRÁCTICA MÉDICA GENERAL 2024; 19(4): 47-49
