Imagerie cardiaque chez les patients atteints d'une maladie coronarienne présumée

L’imagerie cardiaque a contribué de manière substantielle à la compréhension de la maladie coronarienne. Elle est devenue une pierre angulaire du diagnostic et de la gestion. Cependant, les avantages de l’imagerie doivent toujours être mis en balance avec les coûts et les risques éventuels. Il est essentiel de choisir la bonne modalité en fonction de la question posée.

Le diagnostic différentiel chez les patients souffrant de douleurs thoraciques est extensif, allant d’entités bénignes à des maladies potentiellement mortelles. En Suisse, un peu plus de 3% des visites chez le médecin généraliste sont dues à des douleurs thoraciques, et un patient sur cinq présentant de telles douleurs est adressé à un spécialiste avant que le diagnostic ne soit posé [1]. La maladie coronarienne étant une cause potentiellement dangereuse de morbidité et de mortalité, il existe une forte demande pour des méthodes de diagnostic efficaces et non invasives permettant d’exclure ou de traiter la maladie coronarienne. Preuve d’une telle. Dans cet environnement, les modalités d’imagerie en particulier ont connu un développement rapide ces dernières années, sous l’impulsion d’évolutions technologiques substantielles. Cependant, en raison de l’utilisation de plus en plus fréquente de ces modalités, des questions se posent quant aux coûts associés, aux risques potentiels pour les patients et, surtout, à leur utilisation appropriée dans la pratique clinique quotidienne [2].

Modalités d’imagerie

Echocardiographie de stress : L’échocardiographie de stress est basée sur la détection des perturbations des mouvements de la paroi induites par l’ischémie, qui peuvent être provoquées par un stress physique ou pharmacologique. Avec l’utilisation de la dobutamine, l’échocardiographie de stress peut être utilisée plus avant pour fournir des informations sur la viabilité du myocarde [3]. Des développements récents tels que l’imagerie de stress et l’échocardiographie 3D ont le potentiel d’améliorer encore la précision diagnostique de l’échocardiographie de stress. La principale limite de la méthode réside notamment dans la dépendance à l’examinateur et à la qualité du son (par ex. en cas d’obésité, d’emphysème pulmonaire, de thorax en entonnoir, etc).

CT cardiaque : Le CT cardiaque permet une évaluation anatomique/morphologique du cœur et notamment des coronaires, comparable aux informations que peut fournir une angiographie coronaire invasive. Dans le contexte de la maladie coronarienne, la force de la méthode réside en particulier dans sa capacité à exclure la maladie en raison de son excellente sensibilité et de sa valeur prédictive négative presque parfaite chez les patients ayant une faible probabilité pré-test. [4,5] (Fig. 1 et Tab. 1). En revanche, la spécificité est plutôt modérée, car le scanner entraîne une surestimation du degré de sténose. La valeur pronostique de la TDM cardiaque a été démontrée dans plusieurs essais et grands registres multinationaux [6].

Il convient de mentionner que la technique a fait d’immenses progrès technologiques ces dernières années, ce qui permet aujourd’hui d’acquérir des images à haute résolution avec une très faible exposition aux radiations. L’exposition moyenne aux radiations est de l’ordre de 2 à 5 millisieverts (mSv) [7], mais dans les centres spécialisés, des valeurs moyennes nettement inférieures à 1 mSv sont aujourd’hui courantes [8]. La limite de la méthode réside notamment dans la nécessaire sélection des patients. Ainsi, chez les patients présentant des arythmies prononcées ou absolues, l’examen des coronaires peut être limité selon le type de scanner utilisé. En outre, les contre-indications habituelles pour les examens TDM avec produit de contraste s’appliquent, notamment l’allergie à l’iode et l’insuffisance rénale sévère.

Single Photon Emission Computed Tomography (SPECT) : la SPECT de perfusion myocardique est basée sur le principe de l’absorption du traceur dépendant de la perfusion dans des myocytes viables et de la détection du rayonnement γ finalement émis dans le cadre de la désintégration du radionucléide. Aujourd’hui, ce sont surtout les traceurs à base de 99m-technétium qui sont utilisés, comme le sestamibi ou la tétrofosmine, car contrairement au 201-thallium, ils permettent d’obtenir une meilleure qualité d’image tout en réduisant l’exposition aux rayonnements (fig. 2). Cette dernière a pu être considérablement réduite, notamment grâce à l’introduction de détecteurs modernes, et se situe dans une fourchette de 2 à 5 mSv [9].

Une charge peut être physique ou par application intraveineuse de dobutamine ou d’adénosine. Enfin, les déficits de perfusion induits par l’effort ou préexistants au repos permettent de détecter une ischémie ou une hémorragie. cicatrices myocardiques et donc la détection d’une coronaropathie avec une grande précision diagnostique [10]. Le déclenchement simultané de l’ECG permet également d’obtenir des informations sur le volume et la contractilité du ventricule gauche. Contrairement à d’autres modalités, des données sur la valeur pronostique de la TEMP sont disponibles pour des dizaines de milliers de patients, ce qui souligne le rôle de cette méthode dans la stratification du risque chez les patients atteints de maladie coronarienne [11,12].

Tomographie par émission de positrons (TEP) : comme la TEMP, la TEP est basée sur la détection de la désintégration radioactive. Cependant, les méthodes diffèrent fondamentalement en ce qui concerne le type de radionucléides utilisés : Alors que pour la SPECT par perfusion myocardique, les radionucléides à désintégration γ et à demi-vie relativement longue (par ex. 6 h pour le 99m-technétium), ceux qui sont utilisés en TEP de perfusion myocardique sont ceux qui se désintègrent en β+ et ont une demi-vie relativement courte (par exemple 10 min pour l’ammoniac 13N), ce qui implique la disponibilité d’un cyclotron pour leur production immédiate sur site, à l’exception du 82-rubidium qui peut être produit avec un générateur. La résolution de la TEP est nettement meilleure que celle de la TEMP et la correction d’affaiblissement est plus robuste, ce qui fait que la TEP offre l’une des meilleures valeurs diagnostiques de toutes les méthodes d’imagerie (tableau 1) [13]. De plus, la TEP permet une quantification absolue du débit sanguin myocardique en ml/min/g (Fig. 3), ce qui améliore la détection d’une éventuelle maladie coronarienne à trois vaisseaux équilibrée ou d’un trouble de la microcirculation [14]. La valeur pronostique de l’évaluation de la perfusion myocardique par TEP a été démontrée dans plusieurs grandes études [15–17]. L’exposition aux radiations d’un examen de perfusion myocardique à l’ammoniac 13N est de 1-3 mSv.

Imagerie par résonance magnétique (IRM) : l’IRM cardiaque permet non seulement d’obtenir d’excellentes informations sur la fonction et la morphologie cardiaques, mais aussi, grâce à l’acquisition d’images pendant l’application d’un produit de contraste contenant du gadolinium au repos et sous stimulation pharmacologique avec de l’adénosine, d’obtenir des informations qualitatives sur la perfusion myocardique avec une bonne précision diagnostique (fig. 4 et tab. 1) [13,18]. Si la dobutamine est utilisée comme stresseur, il est possible de détecter en plus des troubles de la mobilité de la paroi induits par l’ischémie. Enfin, une caractérisation des tissus peut être réalisée grâce à l’imagerie de l’enhancement en gadolinium latent (LGE). Dans le cadre de la maladie coronarienne, c’est notamment le cas pour la détection des cicatrices d’infarctus et, à l’inverse, pour la détection du myocarde viable. Les contre-indications à l’IRM cardiaque sont principalement les implants métalliques (y compris une grande partie des stimulateurs cardiaques ou des dispositifs CRT et DAI implantés), l’insuffisance rénale sévère et la claustrophobie. Les arythmies et la coopération limitée lors de la rétention de la respiration affectent également la qualité de l’image.

Imagerie hybride : l’imagerie hybride décrit l’intégration et la fusion de l’imagerie multimodale avec le co-enregistrement. Actuellement, la combinaison d’informations anatomiques/morphologiques et fonctionnelles, par exemple la combinaison du scanner cardiaque avec la TEP ou la TEMP de perfusion myocardique, apporte le plus grand bénéfice clinique. Il est ainsi possible d’évaluer simultanément la gravité des sténoses et leur importance hémodynamique, ainsi que de visualiser la zone d’approvisionnement concernée (Fig. 5). Un certain nombre d’études à petite échelle ont montré la supériorité diagnostique de l’imagerie hybride par SPECT et PET/CT par rapport aux modalités individuelles seules [19] ainsi que sa valeur pronostique [20,21].

Utilisation différenciée des méthodes d’évaluation de la maladie coronarienne

Probabilité pré-test et théorème de Bayes : la sensibilité et la spécificité sont les termes généralement utilisés pour déterminer la précision du diagnostic. Cependant, les deux sont en soi inadéquates pour décrire ce qu’il en est de la précision de la méthode dans un environnement clinique réel. Sous une forme abstraite, le théorème de Bayes formule dans cette situation comment la probabilité pré-test d’une maladie est liée à la sensibilité ou à l’efficacité du test. spécificité d’une méthode d’analyse donnée. Ainsi, les examens pathologiques sont souvent faussement positifs chez les patients dont la probabilité pré-test est très faible, alors que les examens normaux sont souvent faussement négatifs lorsque la probabilité pré-test est élevée. En ce qui concerne les modalités d’imagerie pour l’évaluation de la maladie coronarienne, cela signifie que leur valeur diagnostique est la plus élevée avec une probabilité modérée de pré-test de 15-85%. Parmi les patients symptomatiques, il s’agit de ceux souffrant d’angine atypique et des patientes d’âge moyen souffrant d’angine typique (tableau 13 dans la référence [13]). Ces patients doivent être évalués en premier lieu par imagerie non invasive [13].

Comparaison des modalités et recommandations : Les tentatives de comparaison de la précision diagnostique des différentes méthodes sont souvent limitées par les différents marqueurs de substitution de l’ischémie des différentes modalités (par ex. évaluation anatomique/morphologique par scanner, troubles du mouvement de la paroi par échocardiographie de stress et représentation de la perfusion par TEP, SPECT ou IRM) ainsi que par la différence d’expertise locale pour une modalité. Il n’est donc pas surprenant que les valeurs rapportées pour la sensibilité et la spécificité présentent une large dispersion et se chevauchent parfois considérablement (tableau 1). Tandis que certaines études suggèrent une supériorité de certaines modalités, d’autres ne le font pas. [22,23]Si l’on se réfère aux données publiées, dont certaines ont été regroupées, on peut penser que les différences réelles sont moins importantes qu’on ne le pense. [24,25]. En revanche, on peut s’accorder sur la recommandation des directives actuelles de l’ESC selon laquelle la précision diagnostique des examens d’imagerie est supérieure à celle de l’électrocardiogramme de stress et qu’ils devraient donc être préférés à ce dernier chaque fois qu’ils sont disponibles [13]. La figure 6 donne un aperçu de la stratégie d’évaluation recommandée par l’ESC en cas de suspicion de maladie coronarienne. Il convient de noter que l’imagerie différentielle joue un rôle particulièrement important dans ce contexte : le tableau 2 est là pour vous aider.

Messages Take-Home

L’imagerie cardiaque a contribué de manière substantielle à notre compréhension de la maladie coronarienne et est devenue une pierre angulaire du diagnostic et du traitement de la maladie.
de la gestion de la maladie coronarienne.
Les directives actuelles recommandent l’imagerie non invasive chez les patients stables, chaque fois que l’expertise locale est disponible.
En même temps, il faut toujours évaluer soigneusement les bénéfices de l’imagerie par rapport aux coûts et aux risques éventuels qui y sont liés. Il est essentiel de choisir la bonne modalité pour la question correspondante chez le bon patient, en fonction de ses caractéristiques cliniques et de ses comorbidités, ainsi que de l’expertise locale.

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