La confiance, c’est bien, le contrôle, c’est mieux

La bonne technique d’inhalation n’est pas intuitive et doit donc faire l’objet d’une formation minutieuse et d’un contrôle régulier. Si elle n’est pas réalisée de manière adéquate, elle est associée à une augmentation des effets secondaires, à une mauvaise adhérence au traitement et à un contrôle altéré de l’asthme.

L’asthme bronchique est l’une des maladies respiratoires les plus fréquentes, touchant plus de 300 millions de personnes dans le monde et 5 à 8% de la population suisse [1,2]. L’asthme est un trouble obstructif des voies respiratoires caractérisé par une inflammation chronique des voies respiratoires avec une réactivité accrue des voies respiratoires et une limitation réversible du débit respiratoire. Les symptômes et les exacerbations sont typiquement récurrents et variables [3]. Les symptômes habituels sont une respiration sifflante, une sensation d’oppression thoracique, un essoufflement et une toux avec ou sans expectoration, la toux pouvant être très gênante, surtout la nuit et tôt le matin [4]. Les exacerbations aiguës de l’asthme entraînent une morbidité considérable chez les patients et, en fin de compte, une charge importante sur les ressources de santé disponibles [3].

Objectif thérapeutique

Selon les directives en vigueur de la Global Initiative of Asthma (GINA), l’objectif du traitement de l’asthme est d’atteindre un contrôle suffisant de l’asthme (c’est-à-dire contrôler les symptômes et les facteurs de risque) et de réduire les exacerbations [3,5]. Outre la détermination de la sévérité de la limitation du débit (VEMS prédilatateur), les directives actuelles du GINA recommandent d’évaluer le contrôle de l’asthme à l’aide du test de contrôle de l’asthme (ACT, www.asthmacontroltest.com) (figure 1) et les facteurs de risque. En fonction de la sévérité de l’asthme et du contrôle de l’asthme, le niveau de traitement adapté selon le GINA doit être appliqué (figure 2). La directive suisse sur le traitement de l’asthme récemment publiée a largement repris les recommandations du GINA [6].

Niveaux de thérapie selon GINA

L’administration topique de médicaments par inhalation est la méthode préférée d’administration des médicaments. L’inhalation permet d’obtenir un effet direct des substances actives sur les voies respiratoires et de réduire largement les effets secondaires systémiques. En principe, on distingue les médicaments de soulagement (bronchodilatateurs à courte et longue durée d’action, SABA/LABA, anticholinergiques LAMA) et les médicaments de contrôle (stéroïdes inhalés, ICS) [7]. Chaque patient doit être équipé d’un bronchodilatateur à action rapide (SABA ou formotérol) en cas d’urgence. Les stéroïdes inhalés font partie du traitement de base de l’asthme en tant que contrôleurs à partir du niveau 2. Les β-2-mimétiques à courte durée d’action ne doivent être utilisés que comme agents de relais [7].

Les données d’une étude récemment publiée montrent qu’un traitement à la demande associant budésonide et formotérol peut être prescrit en alternative à un traitement continu par CSI à faible dose de niveau 2. Le traitement à la demande était inférieur au traitement par CSI en termes de contrôle des symptômes, mais il n’y avait pas de différence entre les régimes de traitement en ce qui concerne les exacerbations [8].

Les lignes directrices du GINA recommandent, en cas de contrôle insuffisant, un “step up” avec des doses plus élevées de CSI et l’ajout de LABA. Il convient de noter que les LABA ne doivent pas être utilisés sans CSI en cas d’asthme [9]. Plusieurs combinaisons fixes de CSI et de LABA sont disponibles. L’association d’un CSI et de formotérol (LABA à action rapide) permet un traitement par inhalation avec un seul inhalateur (appelé Single Inhaler Therapy, SIT), ce qui entraîne une réduction des exacerbations et un bon contrôle de l’asthme avec une dose relativement faible de CSI [7].

Si le contrôle de l’asthme reste insuffisant, il convient par la suite d’augmenter la dose de CSI jusqu’à la dose maximale et d’ajouter un LAMA si nécessaire [7]. En fonction de la réponse clinique, le traitement par inhalation peut être complété par des antagonistes des leucotriènes (LTRA) pour contrôler les symptômes à partir du stade 3, et par des anticorps spécifiques appelés biologiques (par ex. anti-IL-5, anti-IgE) à partir du stade 5 [7]. Les stéroïdes per os sont également utilisés à partir du niveau 5 [7].

Systèmes d’inhalation

Les différents principes actifs ou les éventuelles combinaisons de principes actifs sont mis à disposition dans différents systèmes d’inhalation. En Suisse, il existe ainsi des aérosols-doseurs (pressurized Metered Dose Inhaler, pMDI) seuls ou combinés à une chambre d’inhalation, des inhalateurs de poudre (Dry Powder Inhaler, DPI), des inhalateurs de brume douce (Soft Mist Inhaler, SMI) ou des systèmes d’inhalation humide. Le souhait de principe d’un système d’inhalation utilisable universellement reste à ce jour insatisfait et constitue un défi de taille pour les professionnels de la santé qui en ont la charge [10].

La gravité de la maladie et le contrôle de l’asthme déterminent en premier lieu le choix de la substance active utilisée. C’est en premier lieu au médecin traitant qu’il revient de décider de cela. Il ne faut cependant pas sous-estimer le choix d’un système d’inhalation adapté au patient. En effet, une inhalation inappropriée est associée à un dépôt insuffisant du principe actif, à une augmentation des effets indésirables, à une mauvaise adhérence au traitement et à un contrôle altéré de l’asthme [11]. Les causes les plus fréquentes d’une mauvaise inhalation dans le cas du DPI sont une inhalation insuffisamment profonde (89%), une rétention trop courte de la respiration après l’inhalation (83%) et une mauvaise expiration complète avant l’inhalation (81%). Pour les pMDI, la source d’erreur la plus fréquente est une mauvaise coordination entre l’activation du système d’inhalation et l’inhalation (91%), un arrêt trop court de la respiration après l’inhalation (83%) ou une inhalation trop rapide (75%) [12].

Formation à la technique d’inhalation

Les professionnels de santé doivent s’assurer que le patient est formé à la bonne technique d’inhalation et que celle-ci est régulièrement vérifiée par la suite (Fig. 3) [13,14]. Une telle formation permet d’améliorer considérablement la technique d’inhalation [15]. En Suisse, les médecins assurent eux-mêmes la formation initiale dans une large mesure (90%) et la complètent le plus souvent par la distribution de dépliants (31%) ou par une formation supplémentaire dispensée par l’assistant au cabinet (18%). Cependant, un contrôle systématique de la technique d’inhalation lors des consultations de suivi n’a lieu que dans environ un tiers des cas [12]. Les médecins généralistes jouent ici un rôle clé en s’assurant que le système d’inhalation est utilisé avec la bonne technique d’inhalation. Et ils peuvent, le cas échéant, prendre des mesures correctives [16]. La bonne technique d’inhalation n’est généralement pas intuitive. Ainsi, les professionnels doivent également être formés en conséquence. Il a été démontré qu’une formation des professionnels de santé à la bonne technique d’inhalation a un impact positif sur la technique d’inhalation des patients [17].

Conclusion

Le traitement de l’asthme est basé sur une thérapie topique avec un médicament de soulagement (chaque niveau de traitement) et un médicament de contrôle (à partir du niveau de traitement 2). Il existe une multitude de systèmes d’inhalation différents qui ne sont pas intuitifs en soi. Une fois que le médecin a fait le choix du médicament en fonction du niveau de traitement, le patient peut être impliqué dans le choix du système d’inhalation afin d’optimiser l’adhérence. La bonne technique d’inhalation doit être enseignée et vérifiée régulièrement.

Messages Take-Home

• L’objectif du traitement de l’asthme est d’atteindre un niveau suffisant de
• Contrôle de l’asthme et réduction des exacerbations.
• Le traitement de l’asthme est basé sur une thérapie topique avec un médicament de soulagement (chaque niveau de traitement) et un médicament de contrôle (à partir du niveau de traitement 2).
• La bonne technique d’inhalation doit être enseignée et vérifiée régulièrement.
• Une inhalation inadéquate est associée à une augmentation des effets secondaires, à une mauvaise adhérence au traitement et à un contrôle altéré de l’asthme.

Littérature :

1. Rapport mondial sur l’asthme. 2018. www.globalasthmareport.org
2. Leuenberger P, et al : SAPALDIA. Schweiz Med Wochensch 1998 ; 128 : 150-161.
3. Initiative mondiale pour l’asthme (GINA) : guide de poche pour la prise en charge et la prévention de l’asthme. 2018. www.ginasthma.org
4. National Heart, Lung and Blood Institute (NIH) : Asthme. www.nhlbi.nih.gov/
5. Bateman ED, et al : Contrôle global de l’asthme : la relation entre le contrôle actuel et le risque futur. J Allergy Clin Immunol 2010 ; 125 : 600-608.
6. Rothe T, et al : Diagnostic et prise en charge de l’asthme – Les lignes directrices suisses. Respiration 2018 ; 95(5) : 364-380.
7. Initiative mondiale pour l’asthme (GINA) : Stratégie mondiale pour la prise en charge et la prévention de l’asthme. 2018.
8. O’Byrne PM, et al : Inhaled Combined Budesonide-Formoterol as Needed in Mild Asthma. N Engl J Med 2018 May 17 ; 378(20) : 1865-1876.
9. Chowdhury BA, Dal Pan G : The FDA and safe use of long-acting beta-agonists in the treatment of asthma. N Engl J Med 2010 avr 1 ; 362(13) : 1169-1171.
10. Rau JL : Problèmes pratiques avec la thérapie par aérosol dans la BPCO. Respir Care 2006 ; 51(2) : 158-172.
11. Dolovich MB, et al : Sélection du dispositif et résultats de la thérapie par aérosol : Evidence-based guidelines : American College of Chest Physicians/American College of Asthma, Allergy, and Immunology. Chest 2005 ; 127(1) : 335-371.
12. Clarenbach C, et al : Real-world asthma management with inhaler devices in Switzerland – results of the asthma survey. J Thorac Dis 2016 ; 8(11) : 3096-3104.
13. Basheti IA, et al : Improved asthma outcomes with a simple inhaler technique intervention by community pharmacitst. J Allergy Clin Immunol 2007 ; 119 : 1537-1538.
14. Price D, et al. : Inhaler competence in asthma : common errors, barriers to use and recommended solutions. Respir Med 2013 ; 107 : 37-46.
15. Van der Palen J, et al : Evaluation de l’efficacité à long terme de trois modes d’instruction pour les médicaments inhalés. Patient Educ Couns 1997 ; 32(1 Suppl) : S87-S95.
16. Kaplan A, et al : Matching Inhaler Devices with Patients : The Role of the Primary Care Physician. Can Resp J 2018 May 23 ; 2018 : 9473051.
17. Leung J, et al : Empowering family physicians to impart poper inhaler teaching to patients with COPD and asthma. Can Respir J 2015 ; 22(5) : 266-270.

PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2018 ; 13(11) : 15-18