La fiducia è buona, il controllo è migliore

La corretta tecnica di inalazione non è intuitiva e pertanto deve essere attentamente addestrata e controllata regolarmente. Se eseguita in modo inadeguato, è associata a un aumento degli effetti collaterali, a una scarsa aderenza al trattamento e a una riduzione del controllo dell’asma.

L’asma bronchiale è una delle malattie respiratorie più comuni, che colpisce più di 300 milioni di persone in tutto il mondo e il 5-8% della popolazione svizzera [1,2]. L’asma è una malattia ostruttiva delle vie aeree caratterizzata da un’infiammazione cronica delle vie aeree con un’aumentata reattività delle stesse e caratterizzata da una limitazione reversibile del flusso aereo. In genere, si osservano sintomi variabili e riacutizzazioni ricorrenti [3]. I sintomi comuni includono respiro sibilante, senso di oppressione toracica, respiro corto e tosse con o senza espettorato, anche se la tosse può essere particolarmente fastidiosa di notte e nelle prime ore del mattino [4]. Le esacerbazioni acute dell’asma comportano una morbilità significativa per il paziente e, in ultima analisi, un grande drenaggio delle risorse sanitarie disponibili [3].

Obiettivo della terapia

Secondo le attuali linee guida della Global Initiative of Asthma (GINA), l’obiettivo del trattamento dell’asma è raggiungere un adeguato controllo dell’asma (cioè il controllo dei sintomi e dei fattori di rischio) e la riduzione delle esacerbazioni [3,5]. Le attuali linee guida GINA raccomandano, oltre alla determinazione della gravità della limitazione del flusso (FEV1 predilatorio), un’indagine sul controllo dell’asma utilizzando l’Asthma Control Test (ACT, www.asthmacontroltest.com) (Fig. 1) e sui fattori di rischio. A seconda della gravità dell’asma e del controllo dell’asma, si deve applicare il livello di terapia GINA appropriato (Fig. 2). La linea guida svizzera per il trattamento dell’asma, pubblicata di recente, ha adottato in larga misura la raccomandazione GINA [6].

Livelli di terapia secondo GINA

La somministrazione topica di farmaci per inalazione è la via di somministrazione preferita. Attraverso l’inalazione, è possibile ottenere un effetto diretto dei principi attivi sul tratto respiratorio e gli effetti collaterali sistemici possono essere ampiamente ridotti. In linea di principio, si fa una distinzione tra i farmaci di sollievo (broncodilatatori a breve e lunga durata d’azione, SABA/LABA, anticolinergici LAMA) e i farmaci di controllo (steroidi per via inalatoria, ICS) [7]. Ogni paziente deve essere dotato di un broncodilatatore ad azione rapida (SABA o formoterolo) in caso di emergenza. Gli steroidi per via inalatoria appartengono alla terapia di base dell’asma come controllore a partire dallo stadio 2. I β-2-mimetici a breve durata d’azione devono essere utilizzati solo come antidolorifici [7].

I dati di uno studio pubblicato di recente mostrano che, in alternativa alla terapia continua con ICS a basso dosaggio al livello 2, può essere prescritta anche una terapia al bisogno con una combinazione di budesonide e formoterolo. La terapia con demanda era inferiore al trattamento con ICS in termini di controllo dei sintomi, ma non c’era alcuna differenza nelle esacerbazioni tra i regimi di trattamento [8].

Le linee guida GINA raccomandano uno “step up” con dosi più elevate di ICS e l’aggiunta di LABA se il controllo è insufficiente. Va notato che i LABA non dovrebbero essere utilizzati senza ICS nell’asma [9]. Sono disponibili varie combinazioni fisse di ICS e LABA. La combinazione di un ICS con formoterolo (LABA a rapida insorgenza d’azione) consente la terapia inalatoria con un solo inalatore (la cosiddetta Terapia Inalatoria Singola, SIT), che porta a una riduzione delle esacerbazioni e a un buon controllo dell’asma con una dose di ICS relativamente bassa [7].

Se il controllo dell’asma rimane inadeguato, nel decorso successivo è indicato un aumento della dose massima di ICS e, se necessario, l’aggiunta di una LAMA [7]. A seconda della risposta clinica, la terapia inalatoria può essere integrata con antagonisti del leucotriene (LTRA) a partire dalla fase 3 e con anticorpi specifici, i cosiddetti biologici (ad esempio, anti IL-5, anti IgE) a partire dalla fase 5 per il controllo dei sintomi [7]. Gli steroidi perorali vengono utilizzati anche a partire dallo stadio 5 [7].

Sistemi di inalazione

I singoli principi attivi o qualsiasi combinazione di principi attivi sono disponibili in diversi sistemi di inalazione. In Svizzera, sono disponibili inalatori dosati (inalatori dosati pressurizzati, pMDI) da soli o in combinazione con una camera a monte, inalatori di polvere (inalatori a polvere secca, DPI), inalatori a nebbia morbida (SMI) o sistemi di inalazione umida. Il desiderio fondamentale di un sistema di inalazione universalmente utilizzabile rimane a tutt’oggi insoddisfatto e rappresenta una grande sfida per i professionisti che forniscono assistenza [10].

La gravità della malattia e il controllo dell’asma determinano principalmente la scelta dell’agente utilizzato. La decisione in merito è principalmente compito del medico curante. Tuttavia, la selezione di un sistema di inalazione adatto al paziente non deve essere sottovalutata. Questo perché un’inalazione inadeguata è associata a un deposito inadeguato del farmaco, a un aumento degli effetti avversi, a una scarsa aderenza al trattamento e a una riduzione del controllo dell’asma [11]. Le cause più comuni di inalazione errata nella DPI sono l’inalazione non sufficientemente profonda (89%), il trattenere il respiro troppo breve dopo l’inalazione (83%) e l’espirazione completa errata prima di eseguire l’inalazione (81%). Nella pMDI, la fonte di errore più comune è la scarsa coordinazione tra l’attivazione del sistema di inalazione e l’inspirazione (91%), il trattenere il respiro troppo brevemente dopo l’inspirazione (83%) o l’inspirazione troppo rapida (75%) [12].

Formazione sulla tecnica di inalazione

I professionisti devono assicurarsi che il paziente sia addestrato alla corretta tecnica di inalazione e che questa venga controllata regolarmente nel corso successivo (Fig. 3) [13,14]. Tale formazione può migliorare in modo significativo la tecnica di inalazione [15]. In Svizzera, la maggior parte dei medici effettua la formazione iniziale da soli (90%) e la integra soprattutto distribuendo volantini (31%) o con una formazione aggiuntiva da parte dell’assistente di studio (18%). Tuttavia, il controllo sistematico della tecnica di inalazione in occasione delle visite di follow-up avviene solo in circa un terzo dei casi [12]. I medici di base hanno un ruolo chiave nel garantire che il sistema di inalazione venga utilizzato con la tecnica di inalazione corretta. E possono intraprendere azioni correttive, se necessario [16]. La tecnica di inalazione corretta di solito non è intuitiva. Pertanto, anche i professionisti devono essere formati di conseguenza. È stato dimostrato che la formazione dei professionisti sulla corretta tecnica di inalazione ha un impatto positivo sulla tecnica di inalazione dei pazienti [17].

Conclusione

La terapia per l’asma si basa su una terapia topica con un farmaco antidolorifico (ogni livello di terapia) e un farmaco controllore (dal livello di terapia 2). Esistono molti sistemi di inalazione diversi che non sono intuitivi da usare. Dopo che il medico ha scelto il farmaco in base al livello di terapia, il paziente può essere coinvolto nella scelta del sistema di inalazione per ottimizzare l’aderenza. La corretta tecnica di inalazione deve essere addestrata e controllata regolarmente.

Messaggi da portare a casa

• L’obiettivo del trattamento dell’asma è quello di raggiungere una quantità sufficiente di
• Controllo dell’asma e riduzione delle esacerbazioni.
• La terapia per l’asma si basa su una terapia topica con un farmaco antidolorifico (ogni livello di terapia) e un farmaco controllore (dal livello di terapia 2).
• La corretta tecnica di inalazione deve essere addestrata e controllata regolarmente.
• Un’inalazione inadeguata è associata a un aumento degli effetti collaterali, a una scarsa aderenza al trattamento e a una riduzione del controllo dell’asma.

Letteratura:

1. Rapporto globale sull’asma. 2018. www.globalasthmareport.org
2. Leuenberger P, et al: SAPALDIA. Schweiz Med Wochensch 1998; 128: 150-161.
3. Iniziativa Globale per l’Asma (GINA): Guida tascabile per la gestione e la prevenzione dell’asma. 2018. www.ginasthma.org
4. National Heart, Lung and Blood Institute (NIH): Asma. www.nhlbi.nih.gov/
5. Bateman ED, et al: Controllo complessivo dell’asma: relazione tra controllo attuale e rischio futuro. J Allergy Clin Immunol 2010; 125: 600-608.
6. Rothe T, et al: Diagnosi e gestione dell’asma – Le linee guida svizzere. Respirazione 2018; 95(5): 364-380.
7. Iniziativa globale per l’asma (GINA): Strategia globale per la gestione e la prevenzione dell’asma. 2018.
8. O’Byrne PM, et al: Budesonide-Formoterolo combinato per via inalatoria come necessario nell’asma lieve. N Engl J Med 2018 17 maggio; 378(20): 1865-1876.
9. Chowdhury BA, Dal Pan G: La FDA e l’uso sicuro dei beta-agonisti a lunga durata d’azione nel trattamento dell’asma. N Engl J Med 2010 Apr 1; 362(13): 1169-1171.
10. Rau JL: Problemi pratici con la terapia aerosolica nella BPCO. Respir Care 2006; 51(2): 158-172.
11. Dolovich MB, et al: Selezione del dispositivo ed esiti della terapia aerosolica: linee guida basate sull’evidenza: American College of Chest Physicians/American College of Asthma, Allergy, and Immunology. Chest 2005; 127(1): 335-371.
12. Clarenbach C, et al.: Gestione dell’asma nel mondo reale con dispositivi inalatori in Svizzera – risultati dell’indagine sull’asma. J Thorac Dis 2016; 8(11): 3096-3104.
13. Basheti IA, et al: Miglioramento dei risultati dell’asma con un semplice intervento sulla tecnica di inalazione da parte del farmacista di comunità. J Allergy Clin Immunol 2007; 119: 1537-1538.
14. Price D, et al: Competenza degli inalatori nell’asma: errori comuni, barriere all’uso e soluzioni consigliate. Respir Med 2013; 107: 37-46.
15. Van der Palen J, et al: Valutazione dell’efficacia a lungo termine di tre modalità di istruzioni per i farmaci inalati. Patient Educ Couns 1997; 32(1 Suppl): S87-S95.
16. Kaplan A, et al: Abbinare i dispositivi di inalazione ai pazienti: il ruolo del medico di base. Can Resp J 2018 May 23; 2018: 9473051.
17. Leung J, et al: Responsabilizzare i medici di famiglia nell’impartire l’insegnamento del poper inalatore ai pazienti con BPCO e asma. Can Respir J 2015; 22(5): 266-270.

PRATICA GP 2018; 13(11): 15-18