La confianza es buena, el control es mejor

La técnica correcta de inhalación no es intuitiva, por lo que debe entrenarse cuidadosamente y comprobarse con regularidad. Si se realiza de forma inadecuada, se asocia a un aumento de los efectos secundarios, una mala adherencia al tratamiento y un deterioro del control del asma.

El asma bronquial es una de las enfermedades respiratorias más comunes, que afecta a más de 300 millones de personas en todo el mundo y al 5-8% de la población suiza [1,2]. El asma es una enfermedad obstructiva de las vías respiratorias caracterizada por una inflamación crónica de las vías respiratorias con un aumento de su capacidad de respuesta y caracterizada por una limitación reversible del flujo aéreo. Normalmente, se observan síntomas variables recurrentes y exacerbaciones [3]. Los síntomas comunes incluyen respiración silbante, opresión torácica, dificultad para respirar y tos con o sin esputo, aunque la tos puede ser especialmente molesta por la noche y en las primeras horas de la mañana [4]. Las exacerbaciones agudas del asma provocan una morbilidad considerable en los pacientes y, en última instancia, un gran drenaje de los recursos sanitarios disponibles [3].

Objetivo de la terapia

Según las directrices actuales de la Iniciativa Global del Asma (GINA), el objetivo del tratamiento del asma es lograr un control adecuado del asma (es decir, el control de los síntomas y los factores de riesgo) y la reducción de las exacerbaciones [3,5]. Las directrices GINA actuales recomiendan, además de determinar la gravedad de la limitación del flujo (FEV1 predilatorio), un estudio del control del asma mediante la prueba de control del asma (ACT, www.asthmacontroltest.com) (Fig. 1) y de los factores de riesgo. En función de la gravedad del asma y de su control, debe aplicarse el nivel de terapia GINA adecuado (Fig. 2). La directriz suiza para el tratamiento del asma, publicada recientemente, ha adoptado en gran medida la recomendación de la GINA [6].

Niveles de terapia según GINA

La administración tópica de fármacos por inhalación es la vía preferida de administración de fármacos. Mediante la inhalación, se puede conseguir un efecto directo de las sustancias activas en las vías respiratorias y reducir en gran medida los efectos secundarios sistémicos. En principio, se distingue entre fármacos aliviadores (broncodilatadores de acción corta y prolongada, SABA/LABA, anticolinérgicos LAMA) y fármacos controladores (esteroides inhalados, CSI) [7]. Cada paciente debe estar equipado con un broncodilatador de acción rápida (SABA o formoterol) en caso de emergencia. Los esteroides inhalados pertenecen a la terapia básica del asma como controlador a partir del estadio 2. Los β-2-miméticos de acción corta sólo deben utilizarse como aliviadores [7].

Los datos de un estudio publicado recientemente muestran que, como alternativa a la terapia continua con dosis bajas de CSI en el nivel 2, también puede prescribirse una terapia según las necesidades con una combinación de budesonida y formoterol. La terapia de demanda fue inferior al tratamiento con CSI en términos de control de los síntomas, pero no hubo diferencias en las exacerbaciones entre los regímenes de tratamiento [8].

Las directrices GINA recomiendan un “escalonamiento” con dosis más altas de CSI y la adición de LABA si el control es insuficiente. Debe tenerse en cuenta que los LABA no deben utilizarse sin CSI en el asma [9]. Existen varias combinaciones fijas de ICS y LABA. La combinación de un CSI con formoterol (LABA con inicio de acción rápido) permite una terapia inhalada con un solo inhalador (la denominada terapia de inhalador único, TIS), lo que conlleva una reducción de las exacerbaciones y un buen control del asma con una dosis de CSI relativamente baja [7].

Si el control del asma sigue siendo inadecuado, en el curso posterior está indicado aumentar los CSI hasta la dosis máxima y, si es necesario, añadir un LAMA [7]. Dependiendo de la respuesta clínica, la terapia inhalatoria puede complementarse con antagonistas de los leucotrienos (LTRA) a partir de la fase 3 y con anticuerpos específicos, los llamados biológicos (por ejemplo, anti IL-5, anti IgE) a partir de la fase 5 para el control de los síntomas [7]. Los esteroides perorales también se utilizan a partir del estadio 5 [7].

Sistemas de inhalación

Las sustancias activas individuales o cualquier combinación de sustancias activas están disponibles en diferentes sistemas de inhalación. En Suiza existen inhaladores dosificadores (inhaladores dosificadores presurizados, IDP) solos o en combinación con una cámara ascendente, inhaladores de polvo (inhaladores de polvo seco, IPS), inhaladores de niebla suave (IGS) o sistemas de inhalación húmeda. El deseo fundamental de un sistema de inhalación de uso universal sigue sin cumplirse hasta la fecha y supone un gran reto para los profesionales implicados [10].

La gravedad de la enfermedad y el control del asma determinan principalmente la elección del agente utilizado. Decidir esto es principalmente tarea del médico tratante. Sin embargo, no debe subestimarse la selección de un sistema de inhalación adecuado para el paciente. Esto se debe a que una inhalación inadecuada se asocia con una deposición inadecuada del fármaco, un aumento de los efectos adversos, una mala adherencia al tratamiento y un deterioro del control del asma [11]. Las causas más comunes de inhalación incorrecta en la DPI son la inhalación insuficientemente profunda (89%), la contención de la respiración demasiado corta tras la inhalación (83%) y la espiración completa incorrecta antes de realizar la inhalación (81%). En el caso de la pMDI, la fuente de error más común es la mala coordinación entre la activación del sistema de inhalación y la inhalación (91%), la contención de la respiración demasiado breve tras la inhalación (83%) o la inhalación demasiado rápida (75%) [12].

Formación en técnica de inhalación

Los profesionales deben asegurarse de que el paciente está entrenado en la técnica de inhalación correcta y de que ésta se comprueba regularmente en el curso posterior (Fig. 3) [13,14]. Este entrenamiento puede mejorar significativamente la técnica de inhalación [15]. En Suiza, la mayoría de los médicos realizan ellos mismos la formación inicial (90%) y la complementan sobre todo repartiendo folletos (31%) o con formación adicional impartida por el asistente de la consulta (18%). Sin embargo, el control sistemático de la técnica de inhalación con ocasión de las consultas de seguimiento sólo tiene lugar en aproximadamente un tercio de los casos [12]. Los médicos de cabecera tienen aquí un papel clave para garantizar que el sistema de inhalación se utilice con la técnica de inhalación correcta. Y pueden tomar medidas correctivas si es necesario [16]. La técnica correcta de inhalación no suele ser intuitiva. Por ello, los profesionales también deben recibir la formación adecuada. Se ha demostrado que formar a los profesionales en una técnica de inhalación correcta tiene un impacto positivo en la técnica de inhalación de los pacientes [17].

Conclusión

El tratamiento del asma se basa en una terapia tópica con un medicamento aliviador (cada nivel de terapia) y un medicamento controlador (a partir del nivel de terapia 2). Hay muchos sistemas de inhalación diferentes que no son intuitivos de utilizar. Después de que el médico haya hecho la elección del fármaco en función del nivel terapéutico, el paciente puede participar en la selección del sistema de inhalación para optimizar la adherencia. La técnica de inhalación adecuada debe entrenarse y comprobarse con regularidad.

Mensajes para llevarse a casa

• El objetivo del tratamiento del asma es lograr la suficiente
• Control del asma y reducción de las exacerbaciones.
• El tratamiento del asma se basa en una terapia tópica con un medicamento aliviador (cada nivel de terapia) y un medicamento controlador (a partir del nivel de terapia 2).
• La técnica de inhalación adecuada debe entrenarse y comprobarse con regularidad.
• Una inhalación inadecuada se asocia a un aumento de los efectos secundarios, a una mala adherencia al tratamiento y a un deterioro del control del asma.

Literatura:

1. Informe mundial sobre el asma. 2018. www.globalasthmareport.org
2. Leuenberger P, et al: SAPALDIA. Schweiz Med Wochensch 1998; 128: 150-161.
3. Iniciativa Global para el Asma (GINA): Guía de bolsillo para el manejo y la prevención del asma. 2018. www.ginasthma.org
4. Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre (NIH): Asma. www.nhlbi.nih.gov/
5. Bateman ED, et al: Control global del asma: relación entre el control actual y el riesgo futuro. J Allergy Clin Immunol 2010; 125: 600-608.
6. Rothe T, et al: Diagnóstico y tratamiento del asma – Las directrices suizas. Respiración 2018; 95(5): 364-380.
7. Iniciativa Global para el Asma (GINA): Estrategia Global para el Manejo y la Prevención del Asma. 2018.
8. O’Byrne PM, et al: Budesonida-Formoterol combinado inhalado según sea necesario en el asma leve. N Engl J Med 2018 17 de mayo; 378(20): 1865-1876.
9. Chowdhury BA, Dal Pan G: La FDA y el uso seguro de los beta-agonistas de acción prolongada en el tratamiento del asma. N Engl J Med 2010 abr 1; 362(13): 1169-1171.
10. Rau JL: Problemas prácticos de la aerosolterapia en la EPOC. Respir Care 2006; 51(2): 158-172.
11. Dolovich MB, et al: Selección de dispositivos y resultados de la aerosolterapia: Directrices basadas en la evidencia: American College of Chest Physicians/American College of Asthma, Allergy, and Immunology. Tórax 2005; 127(1): 335-371.
12. Clarenbach C, et al.: Manejo real del asma con dispositivos inhaladores en Suiza – resultados de la encuesta sobre el asma. J Thorac Dis 2016; 8(11): 3096-3104.
13. Basheti IA, et al: Mejora de los resultados del asma con una sencilla intervención sobre técnicas de inhalación realizada por farmacéuticos comunitarios. J Allergy Clin Immunol 2007; 119: 1537-1538.
14. Price D, et al: Competencia de los inhaladores en el asma: errores comunes, barreras para su uso y soluciones recomendadas. Respir Med 2013; 107: 37-46.
15. Van der Palen J, et al: Evaluación de la eficacia a largo plazo de tres modos de instrucciones para medicamentos inhalados. Patient Educ Couns 1997; 32(1 Suppl): S87-S95.
16. Kaplan A, et al: Adecuación de los dispositivos inhaladores a los pacientes: el papel del médico de atención primaria. Can Resp J 2018 23 de mayo; 2018: 9473051.
17. Leung J, et al: Capacitar a los médicos de familia para impartir la enseñanza del inhalador poper a los pacientes con EPOC y asma. Can Respir J 2015; 22(5): 266-270.

PRÁCTICA GP 2018; 13(11): 15-18