Une jeune patiente adulte souffrant de douleurs abdominales a présenté une hépatomégalie et une splénomégalie associées à une thrombocytopénie et une anémie. La moelle osseuse a ensuite été ponctionnée et biopsiée, puis l’activité enzymatique de la glucocérébrosidase leucocytaire a été déterminée. L’analyse génétique moléculaire a finalement confirmé le diagnostic de suspicion. Dans la population générale, la prévalence de la maladie de Gaucher est d’environ 1 pour 100 000.
La maladie de Gaucher est une maladie métabolique héréditaire autosomique récessive due à une mutation du gène de la glucocérébrosidase et à un déficit consécutif de l’enzyme glucocérébrosidase. En conséquence, les macrophages chargés de lipides (appelés cellules de Gaucher) s’accumulent dans le foie et la rate, ainsi que dans la moelle osseuse, le système nerveux central (SNC) et les poumons [1]. En raison de la surcharge croissante en glucocérébrosides, le foie et la rate augmentent de taille et la moelle osseuse hématopoïétique est supplantée [2]. Il en résulte d’une part une diminution des thrombocytes et des érythrocytes, et d’autre part une destruction progressive de la substance osseuse.
Étude de cas
Une patiente de 18 ans a été admise à l’hôpital avec pour principale plainte des douleurs abdominales dans le quadrant supérieur droit, qui ont débuté il y a deux semaines avec une intensité modérée et qui ont été initialement légèrement réduites par des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) oraux [3]. Après un certain temps, l’effet de réduction de la douleur des AINS a diminué et a disparu avec le temps. L’examen physique a révélé que la conjonctive était pâle et qu’il y avait une hépatomégalie douloureuse à 5 cm en dessous de l’arc costal droit. Des recherches plus approfondies ont abouti aux conclusions suivantes :
- Percussion : à environ 8 cm sous l’arc costal gauche, on a constaté une zone sourde qui bougeait pendant la respiration. C’est ce qui a motivé l’admission de la patiente à l’hôpital.
- Échographie de l’abdomen : On a constaté une nette augmentation de la taille de la rate (20,1 × 8 cm), sans nodules ; le foie était situé à plus de 6 cm sous le rebord des côtes, sans nodules ; pas de ganglions lymphatiques abdominaux hypertrophiés ; une petite quantité de liquide libre dans la cavité péritonéale, adjacente à des anses intestinales de diamètre normal ; les autres organes n’ont pas subi de modifications.
- Ponction de moelle osseuse : moelle osseuse hypercellulaire, avec hyperplasie mégacaryopoïétique et érythropoïétique ; intégrité granulopoïétique. Augmentation des précurseurs éosinophiles ; augmentation focale des lymphocytes matures et bien différenciés ; augmentation des plasmocytes inférieure à 10% ; histiocytes abondants à cytoplasme clair rappelant les cellules de Gaucher, sans signe d’hémophagocytose.
- Biopsie de moelle osseuse : cylindre de moelle osseuse avec plus de 6 espaces médullaires contenant des cellules histiocytaires avec un cytoplasme clair abondant dans des vacuoles, masqué par du tissu hématopoïétique restant. L’apparence suggère une maladie de stockage lysosomale.
Suite au résultat de la biopsie, l’activité enzymatique de la glucocérébrosidase a été déterminée dans les leucocytes périphériques. Celle-ci était de 0,020 nmol/mg/h (valeur normale : 0,12 nmol/mg/h). L’analyse génétique moléculaire qui s’en est suivie a finalement révélé une double hétérozygotie pour les mutations L444P et N370S , ce qui a permis de confirmer le diagnostic de la maladie de Gaucher.
| Aperçu des faits importants concernant M. Gaucher La maladie de Gaucher fait partie du groupe des maladies de stockage lysosomales. Comme les différents symptômes peuvent avoir d’autres causes, le diagnostic s’avère souvent difficile. Le tableau clinique a été décrit pour la première fois en 1882 par Philippe Charles Gaucher, qui a rapporté le cas d’une patiente souffrant de splénomégalie. On distingue les trois phénotypes cliniques suivants de la maladie de Gaucher [2] : Type 1 : forme non neuropathique, Type 2 : forme neuropathique aiguë, Type 3 : forme neuropathique chronique. Chez les adultes, les manifestations sont principalement de type 1 ou 3. Les symptômes typiques des patients atteints de la maladie de Gaucher comprennent des douleurs osseuses, une diminution de la performance et une tendance aux saignements. La maladie de Gaucher s’accompagne également d’une plus grande sensibilité aux infections [4]. Les diagnostics de laboratoire révèlent typiquement une anémie et une thrombocytopénie. Les résultats de l’imagerie sont révélateurs : l’échographie montre une augmentation de la taille du foie et de la rate et la radiographie ou l’IRM révèle des modifications osseuses avec destruction de la structure des osselets ainsi que des infarctus osseux, visibles initialement au niveau des os longs des jambes. Dans de rares cas, on observe une hypertension pulmonaire due à l’incorporation de glucocérébrosides dans les macrophages pulmonaires. En cas de suspicion clinique de maladie de Gaucher et de résultats de laboratoire et d’imagerie correspondants, il est conseillé de déterminer l’activité enzymatique de la glucocérébrosidase dans un laboratoire spécialisé. Aujourd’hui, les approches thérapeutiques disponibles sont une thérapie de substitution enzymatique avec de la gluco-cérébrosidase humaine recombinante ou une thérapie de réduction des substrats [2,5,6]. |
Littérature :
- Grabowski GA : Phenotype, diagnosis, and treatment of Gaucher’s disease. Lancet 2008 ; 372 : 1263-1271.
- Tran C, et al. : Implication pulmonaire chez les patients adultes atteints de maladies métaboliques congénitales. Kompass Pneumol 2018 ; 6 (1) : 6-17.
- Valdés-Díaz K, et al. : Maladie de Gaucher. Présentation d’un cas clinique et revue de la littérature. Hematol Transfus Cell Ther 2022 ; 44(1) : 104-107.
- Maladie de Gaucher, www.uniklinik-duesseldorf.de/patienten-besucher/klinikeninstitutezentren/klinik-fuer-gastroenterologie-hepatologie-und-infektiologie/klinik/fuer-patienten/behandlungsschwerpunkte/stoffwechselkrankheiten/morbus-gaucher,(dernière consultation 18.09.2023)
- Goitein O, et al : Implication pulmonaire et thérapie de remplacement enzymatique dans la maladie de Gaucher. QJM 2001 ; 94 : 407-415.
- Shemesh E, et al : Enzyme replacement and substrate reduction therapy for Gaucher disease. Cochrane Database Syst Rev 2015 ; 3 : CD010324.
PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2023 ; 18(9) : 26
