L’insuffisance exocrine peut être traitée par une thérapie de remplacement des enzymes

Le remodelage du tissu conjonctif du pancréas dû à l’inflammation entraîne une perte progressive de la fonction glandulaire exocrine et endocrine. Pour le traitement de l’insuffisance exocrine – qui ne se manifeste généralement que tardivement au cours de la pancréatite chronique, car les symptômes n’apparaissent que lorsque moins de 10% de la quantité initiale d’enzymes est sécrétée – il existe des préparations pour la substitution des enzymes pancréatiques.

Aujourd’hui, on pense que l’origine est multifactorielle, l’alcool et le tabac étant les principaux facteurs de risque de la pancréatite chronique et jouant un rôle central dans environ 80% des cas. Les 20% restants sont d’origine idiopathique avec une prédisposition génétique correspondante [1]. Wolfgang Fischbach, interniste et gastroentérologue, Aschaffenburg (D), a décrit le cas d’un patient qui se plaignait de douleurs abdominales avec une irradiation en forme de ceinture. Le patient avait déjà des problèmes de santé depuis un certain temps, mais ceux-ci s’étaient aggravés depuis environ six mois. Le patient a indiqué que les symptômes de la douleur se manifestent généralement environ une demi-heure après la prise de nourriture. Ce n’est que récemment que des diarrhées grasses et une perte de poids de 4 kg sont apparues. Le patient a déclaré consommer 2 à 3 bières par jour depuis son adolescence, voire plus occasionnellement le week-end. En outre, il est un gros fumeur (20 à 30 cigarettes par jour). Avec un IMC de 17,4 (52 kg, 173 cm), le patient est en sous-poids et présente des signes de malnutrition/malnutrition. “En fait, les valeurs de laboratoire ne sont pas vraiment indicatives”, a déclaré le professeur Fischbach [1]. Le taux d’hémoglobine s’est avéré légèrement inférieur (Hb=11,2 g/dl), le volume globulaire moyen un peu plus élevé (MCV=99 fl), la CRP et la lipase étaient normales et le Quick était inférieur à la norme (66%).

Évaluation diagnostique : ce à quoi il faut faire attention

La pancréatite chronique se caractérise par une destruction progressive du parenchyme pancréatique due à des processus inflammatoires. En conséquence, d’une part, des douleurs se développent et, d’autre part, une insuffisance exocrine et endocrine apparaît. L’anamnèse, l’examen clinique et les tests de laboratoire constituent la base de l’évaluation diagnostique. La première chose à faire est de déterminer si le symptôme principal est la douleur ou la stéatorrhée. Le conférencier souligne que dans la pancréatite chronique, les enzymes sériques sont généralement normales et n’indiquent pas le diagnostic [1]. “Si vous constatez des calcifications typiques dans la région du pancréas à l’échographie, c’est en fait déjà une preuve du diagnostic de pancréatite chronique”, a expliqué le professeur Fischbach [1]. Si ces modifications ne sont pas présentes ou si la constellation clinique n’est pas claire, une évaluation morphologique supplémentaire est nécessaire à l’aide d’un scanner, d’une IRM/IPRM ou d’une échographie endoscopique.

La fonction exocrine doit être régulièrement évaluée lors du bilan initial et au cours de l’évolution. Le dosage de l’élastase fécale est le plus répandu. Cependant, les insuffisances légères et modérées ne peuvent pas être détectées, car la procédure présente une sensibilité et une spécificité plutôt faibles [2]. Pour l’insuffisance endocrinienne, la question se pose de l’état métabolique diabétique.

Recommandations pour le traitement de l’insuffisance pancréatique exocrine

La pancréatite chronique est l’une des principales causes d’insuffisance pancréatique exocrine, avec la pancréatite auto-immune et le cancer du pancréas. La réduction progressive de la fonction exocrine est due à la perte de parenchyme caractéristique de la pancréatite chronique. L’insuffisance pancréatique exocrine se caractérise par une limitation de la sécrétion d’enzymes pancréatiques et/ou de bicarbonates dans le duodénum [3]. Les patients atteints de pancréatite chronique et d’insuffisance exocrine développent une stéatorrhée lorsque la fonction pancréatique est réduite de plus de 90%, les enzymes lipase et trypsine jouant notamment un rôle crucial [3]. Selon les directives actuelles, la substitution des enzymes pancréatiques est indiquée en cas de pancréatite chronique confirmée par l’imagerie médicale chez les patients présentant une perte de poids/un poids insuffisant ou une diarrhée [3]. Les préparations enzymatiques recommandées sont celles contenant une lipase de 25 à 75 ku (kilo-unité) par repas. La pancréatine est disponible en Suisse sous forme de gélules, de dragées et de comprimés (p. ex. Combizym^®, Creon^®, Panzytrat^®) [4]. Si l’effet sur l’insuffisance exocrine n’est pas suffisant, le professeur Fischbach recommande de vérifier la compliance des patients et d’augmenter la dose de l’enzymothérapie si nécessaire. Les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) peuvent être utilisés comme mesure thérapeutique supplémentaire.

Congrès : Freshup médecine de famille

Littérature :

1. «Ösophagus, Magen, Dünndarm, Pankreatitis», Prof. Dr. med. Wolfgang Fischbach, Freshup Hausarztmedizin, 17.03.2023.
2. Steiner E, Maieron A: Die chronische Pankreatitis.
   J Gastroenterol Hepatol Erkr 2022; 20: 80–86.
3. Beyer G, et al.; Collaborators:. S3-Leitlinie Pankreatitis – Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) – September 2021 – AWMF Registernummer 021-003. Z Gastroenterol 2022; 60(3): 419–521.
4. Compendium suisse des médicaments, https://compendium.ch,(dernière consultation 17.03.2023)
5. Beyer G, et al.: Chronic pancreatitis. Lancet 2020; 396: 499–512.

HAUSARZT PRAXIS 2023; 18(4): 20–21