Il rimodellamento infiammatorio del tessuto connettivo del pancreas porta a una perdita progressiva della funzione delle ghiandole esocrine ed endocrine. Per il trattamento dell’insufficienza esocrina – che di solito si manifesta tardivamente nel corso della pancreatite cronica, poiché i sintomi compaiono solo quando viene secreta una quantità di enzimi inferiore al 10% di quella originaria – sono disponibili preparati per la sostituzione degli enzimi pancreatici.
Oggi si ipotizza una genesi multifattoriale, per cui l’alcol e il fumo sono i fattori di rischio più importanti per la pancreatite cronica e svolgono un ruolo centrale in circa l’80% di tutti i casi. Il restante 20% è di origine idiopatica con una corrispondente predisposizione genetica [1]. Il Prof. Dr. med. Wolfgang Fischbach, internista e gastroenterologo, Aschaffenburg (D) ha descritto il caso di un paziente che ha lamentato un dolore addominale con radiazioni a forma di cintura. Questi problemi si erano già manifestati nella paziente molto tempo fa, ma si sono intensificati da circa sei mesi. Il paziente ha riferito che i sintomi del dolore di solito si fanno sentire circa mezz’ora dopo aver mangiato. Solo di recente, la diarrea grassa e la perdita di peso di 4 kg sono diventate una novità. Il paziente ha dichiarato di aver consumato 2-3 birre al giorno fin da giovane, occasionalmente di più nei fine settimana. È anche un forte fumatore (20–30 sigarette al giorno). Con un IMC di 17,4 (52 kg, 173 cm), il paziente è sottopeso e mostra segni di malnutrizione. “I valori di laboratorio in realtà non sono una grande guida”, afferma il Prof. Fischbach [1]. Il valore dell’emoglobina è risultato leggermente diminuito (Hb=11,2 g/dl), il volume eritrocitario medio singolo leggermente aumentato (MCV=99 fl), il CRP e la lipasi erano normali e il valore di Quick era inferiore alla norma al 66%.
Chiarimenti diagnostici: a cosa prestare attenzione
La pancreatite cronica è caratterizzata dalla distruzione progressiva del parenchima pancreatico a causa di processi infiammatori. Di conseguenza, da un lato si sviluppa il dolore e dall’altro si verifica un’insufficienza esocrina ed endocrina. L’anamnesi, i risultati clinici e gli esami di laboratorio costituiscono la base del work-up diagnostico. Prima di tutto, bisogna stabilire se il sintomo principale è il dolore o la steatorrea. Il relatore ha sottolineato che nella pancreatite cronica gli enzimi sierici sono solitamente normali e non indicano la diagnosi [1]. “Se si riscontrano calcificazioni tipiche nella regione del pancreas con l’ecografia, questa è già una prova della diagnosi di pancreatite cronica”, ha spiegato il Prof. Fischbach [1]. Se tali cambiamenti non sono presenti o se la costellazione clinica non è chiara, è necessaria un’ulteriore valutazione morfologica dell’immagine mediante TC, RM/MRCP o ecografia endoscopica.
La funzione esocrina deve essere valutata regolarmente durante il work-up iniziale e anche nel corso della malattia. La più utilizzata è la determinazione dell’elastasi nelle feci. Tuttavia, le insufficienze lievi e moderate non possono essere rilevate perché la procedura ha una sensibilità e una specificità piuttosto basse [2]. Per l’insufficienza endocrina, si pone la questione dello stato metabolico diabetico.
| Il carcinoma pancreatico come complicanza temibile “La pancreatite cronica è associata ad un aumento del rischio di cancro al pancreas”, ha spiegato il Prof. Fischbach. Secondo una meta-analisi, il rischio di sviluppare un tumore al pancreas aumenta di un fattore da 6 a 12. Tra tutte le malattie maligne, il carcinoma pancreatico ha una delle prognosi peggiori. Con la diagnosi precoce, la prognosi è leggermente migliore, ma a differenza dei tumori dello stomaco e dell’intestino, non ci sono raccomandazioni per strategie di screening o esami di follow-up di routine, ha detto il relatore. Nei pazienti con perdita di peso e diabete di nuova insorgenza, l’imaging trasversale potrebbe essere utile, con la risonanza magnetica e l’endosonografia equivalenti. a [1,5] |
Raccomandazioni per la terapia dell’insufficienza pancreatica esocrina
La pancreatite cronica, insieme alla pancreatite autoimmune e al cancro del pancreas, è una delle principali cause di insufficienza pancreatica esocrina. La progressiva riduzione della funzione esocrina è dovuta alla perdita di parenchima caratteristica della pancreatite cronica. L’insufficienza pancreatica esocrina è caratterizzata da una restrizione della secrezione di enzimi pancreatici e/o di bicarbonato nel duodeno [3]. I pazienti con pancreatite cronica e insufficienza esocrina sviluppano steatorrea quando la funzione pancreatica è ridotta di oltre il 90%, con gli enzimi lipasi e tripsina in particolare che svolgono un ruolo cruciale [3]. Secondo la linea guida attuale, la sostituzione degli enzimi pancreatici è indicata nei pazienti con pancreatite cronica morfologicamente confermata, perdita di peso/sottopeso o diarrea [3]. Si consigliano preparazioni enzimatiche con una lipasi di 25-75 ku (chilo-unità) per pasto. La pancreatina è disponibile in Svizzera sotto forma di capsule, compresse rivestite e compresse (ad esempio, Combizym®, Creon®, Panzytrat®) [4]. Se non c’è un effetto sufficiente sull’insufficienza esocrina, il Prof. Fischbach raccomanda di controllare la compliance del paziente e di aumentare la dose della terapia enzimatica, se necessario. Gli inibitori della pompa protonica (PPI) possono essere utilizzati come misura terapeutica aggiuntiva.
Congresso: Medicina di famiglia Freshup
Letteratura:
- «Ösophagus, Magen, Dünndarm, Pankreatitis», Prof. Dr. med. Wolfgang Fischbach, Freshup Hausarztmedizin, 17.03.2023.
- Steiner E, Maieron A: Die chronische Pankreatitis.
J Gastroenterol Hepatol Erkr 2022; 20: 80–86. - Beyer G, et al.; Collaborators:. S3-Leitlinie Pankreatitis – Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) – September 2021 – AWMF Registernummer 021-003. Z Gastroenterol 2022; 60(3): 419–521.
- Compendio svizzero dei farmaci, https://compendium.ch,(ultimo accesso 17.03.2023)
- Beyer G, et al.: Chronic pancreatitis. Lancet 2020; 396: 499–512.
HAUSARZT PRAXIS 2023; 18(4): 20–21
