A remodelação inflamatória do tecido conjuntivo do pâncreas conduz a uma perda progressiva da função das glândulas exócrinas e endócrinas. Para o tratamento da insuficiência exócrina – que normalmente se manifesta tardiamente no decurso da pancreatite crónica, uma vez que os sintomas só aparecem quando é segregada menos de 10% da quantidade original de enzimas – estão disponíveis preparações para a substituição de enzimas pancreáticas.
Hoje em dia, assume-se uma génese multifactorial, sendo o álcool e o tabaco os factores de risco mais importantes para a pancreatite crónica e desempenhando um papel central em cerca de 80% de todos os casos. Os restantes 20% são de origem idiopática com uma predisposição genética correspondente [1]. O Prof. Dr. Wolfgang Fischbach, internista e gastroenterologista, Aschaffenburg (D), descreveu o caso de um doente que se queixava de dores abdominais com radiações em forma de cinto. Estas já tinham ocorrido no doente há muito tempo, mas intensificaram-se há cerca de meio ano. O doente referiu que os sintomas de dor se tornam normalmente visíveis cerca de meia hora depois de comer. Só recentemente é que a diarreia gordurosa e uma perda de peso de 4 kg se tornaram uma novidade. O doente declarou que consumia 2-3 cervejas por dia desde a sua juventude, ocasionalmente mais aos fins-de-semana. É também um grande fumador (20–30 cigarros por dia). Com um IMC de 17,4 (52 kg, 173 cm), o doente está abaixo do peso e apresenta sinais de desnutrição. “Os valores laboratoriais não são, de facto, um grande guia”, afirma o Prof. Fischbach [1]. O valor da hemoglobina revelou-se ligeiramente diminuído (Hb=11,2 g/dl), o volume único médio de eritrócitos ligeiramente aumentado (MCV=99 fl), a PCR e a lipase estavam normais e o valor de Quick estava abaixo da norma em 66%.
Clarificação do diagnóstico: o que deve ser observado
A pancreatite crónica caracteriza-se pela destruição progressiva do parênquima pancreático devido a processos inflamatórios. O resultado é o aparecimento de dores, por um lado, e de insuficiência exócrina e endócrina, por outro. A anamnese, os achados clínicos e os testes laboratoriais constituem a base do diagnóstico. Em primeiro lugar, deve determinar-se se o principal sintoma é a dor ou a esteatorreia. O orador sublinhou que, na pancreatite crónica, as enzimas séricas são geralmente normais e não indicam o diagnóstico [1]. “Se encontrarmos calcificações típicas na região do pâncreas na ecografia, isso já é uma prova do diagnóstico de pancreatite crónica”, explica o Prof. Fischbach [1]. Se essas alterações não estiverem presentes ou se a constelação clínica não for clara, é necessária uma avaliação morfológica adicional da imagem através de TC, RM/CRM ou ecografia endoscópica.
A função exócrina deve ser avaliada regularmente durante o exame inicial e também durante a evolução da doença. A mais utilizada é a determinação da elastase nas fezes. No entanto, as insuficiências ligeiras e moderadas não podem ser detectadas porque o procedimento tem uma sensibilidade e especificidade bastante baixas [2]. No caso da insuficiência endócrina, coloca-se a questão do estado metabólico do diabético.
| O carcinoma pancreático como complicação temida “A pancreatite crónica está associada a um risco acrescido de cancro do pâncreas”, explicou Fischbach. De acordo com uma meta-análise, o risco de desenvolver cancro do pâncreas aumenta num factor de 6 a 12. Entre todas as doenças malignas, o carcinoma do pâncreas tem um dos piores prognósticos. Com a detecção precoce, o prognóstico é um pouco melhor, mas, ao contrário do que acontece com os cancros do estômago e do intestino, não há recomendações para estratégias de rastreio ou exames de acompanhamento de rotina, disse o orador. Em doentes com perda de peso e diabetes de início recente, a imagiologia transversal pode ser útil, sendo a RMN e a endossonografia equivalentes. para [1,5] |
Recomendações para o tratamento da insuficiência pancreática exócrina
A pancreatite crónica, juntamente com a pancreatite auto-imune e o cancro pancreático, é uma das principais causas de insuficiência pancreática exócrina. A redução progressiva da função exócrina deve-se à perda de parênquima característica da pancreatite crónica. A insuficiência pancreática exócrina caracteriza-se por uma restrição da secreção de enzimas pancreáticas e/ou de bicarbonato no duodeno [3]. Os doentes com pancreatite crónica e insuficiência exócrina desenvolvem esteatorreia quando a função pancreática está reduzida em mais de 90%, com as enzimas lipase e tripsina, em particular, a desempenharem um papel crucial [3]. De acordo com as directrizes actuais, a substituição da enzima pancreática está indicada em doentes com pancreatite crónica morfologicamente confirmada, perda de peso/maior peso ou diarreia [3]. São recomendadas preparações enzimáticas com uma lipase de 25-75 ku (quilo-unidade) por refeição. A pancreatina está disponível na Suíça sob a forma de cápsulas, comprimidos revestidos e comprimidos (por exemplo, Combizym®, Creon®, Panzytrat®) [4]. Se não houver um efeito suficiente na insuficiência exócrina, o Prof. Fischbach recomenda que se verifique a adesão do doente e que se aumente a dose da terapêutica enzimática, se necessário. Os inibidores da bomba de protões (IBP) podem ser utilizados como medida terapêutica adicional.
Congresso: Freshup Family Medicine
Literatura:
- «Ösophagus, Magen, Dünndarm, Pankreatitis», Prof. Dr. med. Wolfgang Fischbach, Freshup Hausarztmedizin, 17.03.2023.
- Steiner E, Maieron A: Die chronische Pankreatitis.
J Gastroenterol Hepatol Erkr 2022; 20: 80–86. - Beyer G, et al.; Collaborators:. S3-Leitlinie Pankreatitis – Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) – September 2021 – AWMF Registernummer 021-003. Z Gastroenterol 2022; 60(3): 419–521.
- Swiss Drug Compendium, https://compendium.ch,(último acesso em 17.03.2023)
- Beyer G, et al.: Chronic pancreatitis. Lancet 2020; 396: 499–512.
HAUSARZT PRAXIS 2023; 18(4): 20–21
