Les représentants les plus modernes des insulines basales ont une action ultra-longue et sont associés à de faibles taux d’hypoglycémie. L’insuline mixte ou les préparations combinées de GLP-1-RA et d’une insuline à longue durée d’action sont de bonnes alternatives au système de bolus de base relativement compliqué. Un suivi régulier, incluant la prise en compte des facteurs liés au mode de vie, est également une composante importante d’un régime de traitement multifactoriel.
Environ 6,4% de la population suisse est atteinte de diabète de type 2. “Roger Lehmann, médecin-chef à la clinique d’endocrinologie de l’hôpital universitaire de Zurich et président de la Société suisse d’endocrinologie et de diabétologie (SSED) [1]. L’évaluation d’une carence en insuline est la plus importante des trois questions directrices des recommandations 2020 de la SSED (Fig. 1) : 1. le patient a-t-il besoin d’insuline ? 2. quelle est la fonction rénale ? 3. est-il nécessaire de traiter ou de prévenir l’insuffisance cardiaque ? Des taux d’HbA1c très élevés, des signes de catabolisme (par exemple, une perte de poids involontaire), une polyurie ou une polydipsie sont des signes d’alerte possibles d’une carence en insuline. L’insuline n’est jamais une erreur lorsque le diabète de type 2 est présent depuis très longtemps et que le taux d’HbA1c >10%, explique le professeur Lehmann. Concrètement, cela signifie tout d’abord une utilisation de l’insuline basale seule ou sous la forme d’une préparation combinée d’un agoniste des récepteurs du GLP-1 (GLP-1-RA) et d’une insuline à longue durée d’action (p. ex. Xultophy®). Dans le cadre d’une insulinothérapie intensifiée, on utilise un système de bolus de base ou, à défaut, une insuline mixte. Les directives de la SSED proposent une approche progressive : “Vous commencez par la metformine en association avec un inhibiteur du SGLT-2 ou un GLP-1-RA. Si cela ne donne pas de résultats, vous ajoutez le traitement suivant, et si cela ne donne pas de résultats non plus, vous ajoutez l’insuline basale. Ce n’est que si cela ne fonctionne pas non plus que l’on passe à des schémas plus compliqués avec des bolus basaux ou de l’insuline mixte”, résume le professeur Lehmann. Dans certains cas, l’insuline est également indiquée en tant que premier traitement lorsque les critères d’une carence en insuline sont remplis et que le taux d’HbA1c est >10%. Une autre indication rare de l’insuline est l’apparition d’une acidocétose sous inhibiteurs du SGLT-2 ou d’une acidose lactique sous metformine, de sorte que le médicament doit être arrêté et remplacé par de l’insuline.
Insulines basales de nouvelle génération : faible risque d’hypoglycémie
L’une des insulines basales disponibles sur le marché depuis de nombreuses années est la NPH (Insulatard®), suivie plus tard par la Detemir (Levemir®) et la Glargine 100 (Lantus®). Les représentants d’une nouvelle génération d’insuline basale sont la glargine U300 (Toujeo®) et le dégludec (Tresiba®). Contrairement à l’insuline NPH, ces nouvelles insulines présentent une courbe d’action maximale très plate. La prévention des hypoglycémies est positivement corrélée à la variabilité d’une insuline et constitue un critère important pour le choix de l’insuline basale. La glargine U300 (Toujeo®) et le dégludec (Tresiba®) sont actuellement les deux représentants qui présentent la plus longue durée d’action et les risques d’hypoglycémie les plus faibles. Ces deux représentants les plus modernes des insulines de base ont une action ultra-longue : “L’insuline dégludec agit jusqu’à 42 h et a une demi-vie de 25 h, Toujeo a une demi-vie de 17,5 h”, explique le conférencier. C’est pourquoi le fait qu’ils soient administrés le matin ou le soir n’a pas d’importance. Mais pour les autres insulines basales, cela peut être pertinent : si quelqu’un a une valeur matinale élevée, l’injection de l’insuline basale devrait dans ces cas se faire le soir, si la valeur matinale est bonne et que les hypoglycémies sont plutôt nocturnes, l’administration de l’insuline basale le matin vaut la peine d’être essayée. En résumé, on peut dire que : Le passage d’une insuline NPH à la glargine U100 ou à la détémir réduit les taux d’hypoglycémie de 30 à 60%. Le passage à l’insuline dégludec (Tresiba®) et à la glargine U300 (Toujeo®) s’accompagne d’une réduction supplémentaire des taux d’hypoglycémie de 30 à 50%. C’est pourquoi ce sont les meilleures insulines, explique le conférencier. L’étude “Treat-to-Target” CONCLUDE, qui a comparé l’efficacité et la sécurité de l’insuline dégludec (Tresiba®) et de l’insuline glargine 300 E/ml chez des patients diabétiques de type 2 prétraités par insuline et présentant au moins un facteur de risque d’hypoglycémie, a montré une tendance en faveur de l’insuline dégludec par rapport à l’insuline glargine 300 E/ml [2].
L’insuline mixte et les préparations combinées comme alternative au bolus de base
Le principe d’un système de bolus de base est que l’insuline de base empêche l’augmentation de la glycémie à jeun et que les bolus s’opposent à une augmentation excessive des taux de glucose postprandiaux [1]. Les préparations d’insuline à courte durée d’action (tableau 1) sont utilisées lors des repas contenant des glucides. La règle suivante peut servir de schéma pour la dose d’insuline quotidienne (encadré) : 0,4 unité par kg de poids corporel, dont la moitié sous forme d’insuline basale et l’autre moitié sous forme d’insuline en bolus répartie sur les repas. 1 unité d’insuline est assimilée à 10 g de glucides. “Si la glycémie est très élevée avant le repas, donnez un peu plus, si la glycémie est basse, vous mangerez peut-être d’abord quelque chose avant d’injecter la quantité totale”, a déclaré le conférencier. De même, une augmentation de la quantité d’insuline peut être envisagée en cas d’IMC élevé et de faible risque d’hypoglycémie. Pour de nombreux patients, la mise en œuvre d’un système de bolus de base est une affaire relativement compliquée. Les insulines mixtes et les préparations combinées de GLP-1-RA et d’insuline à longue durée d’action sont non seulement plus faciles à utiliser qu’un système de bolus de base, mais leur efficacité est également fondée sur des preuves. Dans une étude en tête-à-tête, Xultophy® [3] a obtenu de meilleurs résultats que l’insuline basale, avec moins d’hypoglycémies et moins d’injections. Xultophy® est une association de GLP-1-RA (liraglutide) et d’insuline dégludec. Ryzodeg® trois fois par jour a montré une efficacité comparable à celle du bolus de base en termes d’HbA1c, d’hypoglycémies, de prise de poids et de quantité d’insuline nécessaire [4], dans le cadre d’une comparaison empirique. Ryzodeg® est une combinaison d’une insuline à longue durée d’action (Degludec) et d’une insuline à courte durée d’action (Aspart). Il s’agit d’un système simple qui pourrait être de plus en plus utilisé par les médecins généralistes, a-t-il ajouté. Suliqua® est un autre traitement combiné composé de GLP-1-RA et d’insuline glargine. “Avec l’insuline basale, vous couvrez les besoins basaux, et avec le GLP-1-RA, vous avez couvert un repas principal avec le Suliqua®, et avec le Xultophy®, vous avez si possible couvert les trois repas principaux”, explique le professeur Lehmann.
Quels sont les antidiabétiques contre-indiqués en cas d’administration d’insuline ?
La pioglitazone, qui n’est plus que très rarement utilisée et qui peut entraîner un risque accru d’insuffisance cardiaque lorsqu’elle est associée à l’insuline, doit être arrêtée, explique le conférencier. Les sulfonylurées doivent également être arrêtées. Tous les autres traitements antidiabétiques peuvent être poursuivis s’ils sont utiles et autorisés. Seule l’association GLP-1 RA et inhibiteurs de la DPP-4 est à éviter, car elle n’apporte aucun bénéfice supplémentaire. Si les objectifs d’HbA1c ne sont pas atteints avec un traitement par 2-3 antidiabétiques oraux plus l’insuline basale, il est possible d’administrer une insuline mixte ou une insuline co-formulée (Ryzodeg). L’insuline basale se combine bien avec le GLP-1. La médication pour le DT2 ainsi que les changements d’habitudes de vie doivent être réévalués à intervalles réguliers (tous les 3 à 6 mois) [5]. Selon le schéma thérapeutique général de la SSED pour le diabète de type 2, la metformine est initialement l’antidiabétique préféré, à condition qu’elle soit bien tolérée et non contre-indiquée, sauf dans les cas suivants : En cas de DFGe bas (<30 ml/min), la metformine est contre-indiquée et peut être remplacée par des inhibiteurs de la DPP-4 ou du GLP-1-RA. Si le DFGe <45 ml/min, les directives de la SSED recommandent de ne pas utiliser la metformine ou, si elle est déjà prescrite, de réduire la dose quotidienne et de contrôler le DFGe deux à trois fois par an [5]. Si l’on souhaite prévenir l’insuffisance cardiaque et que le DFGe est supérieur à 30 ml/min, les SGLT-2-i constituent le traitement de choix. La metformine doit être associée le plus tôt possible au SGLT-2-i ou au GLP-1 RA, qui présentent un bénéfice cardiovasculaire supplémentaire. Le diabète doit être traité de manière multifactorielle, les facteurs liés au mode de vie (par ex. alimentation, exercice physique, arrêt du tabac) jouent également un rôle important. En ce qui concerne le sport, il y a deux conditions que les diabétiques devraient prévenir : L’hypoglycémie et l’acidose [7]. Dans ce contexte, la prévention des hypoglycémies devrait faire l’objet d’une attention particulière, notamment chez les diabétiques de type 2 âgés traités à l’insuline.
Littérature :
- Lehmann R : Endocrinologie. R. Lehmann, FOMF Update Refresher, livestream, 23-27.06.2020.
- Philis-Tsimikas A, et al. : Risque réduit d’hypoglycémie et d’HbA1c plus faible avec le dégludec par rapport à la glargine U300 chez les patients diabétiques de type 2 traités par insuline, EASD 2019
- Billings LK, et al : Diabetes Care 2018 ; 41 : 1009-1016.
- Rodboard HW, et al : Diab Obes Metab 2016 ; 18 : 274-280.
- Lehmann R, et al. : Recommandations de la Société suisse d’endocrinologie et de diabétologie pour le traitement du DT2, 2020, www.sgedssed.ch
- Compendium suisse des médicaments, https://compendium.ch
- Service d’information sur le diabète, www.diabetesinformationsdienst-muenchen.de
PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2020 : 15(11) : 22-24
