Los representantes más modernos de las insulinas basales son de acción ultralarga y se asocian a bajas tasas de hipoglucemia. La insulina mixta o los preparados combinados de GLP-1-RA y una insulina de acción prolongada son buenas alternativas al sistema de bolo básico, relativamente complicado. El seguimiento regular, que incluye abordar los factores del estilo de vida, también es un componente importante de un régimen de tratamiento multifactorial.
Alrededor del 6,4% de la población suiza padece diabetes de tipo 2. “Una cuarta parte de los pacientes necesitan insulina”, explica el Prof. Roger Lehmann, médico jefe de la Clínica de Endocrinología del Hospital Universitario de Zúrich y presidente de la Sociedad Suiza de Endocrinología y Diabetología (SGED) [1]. Aclarar una deficiencia de insulina es la más importante de las tres preguntas guía de las Recomendaciones SGED 2020 (Fig. 1) : ¿Necesita insulina el paciente? 2. ¿cómo es la función renal?, 3. ¿es necesario tratar o prevenir la insuficiencia cardiaca? Los niveles muy elevados de HbA1c, la evidencia de catabolismo (por ejemplo, la pérdida de peso involuntaria), la poliuria o la polidipsia son posibles signos de advertencia de una deficiencia de insulina. La insulina nunca está de más si la diabetes de tipo 2 ya existe desde hace mucho tiempo y el valor de HbA1c es >10%, explica el Prof. Lehmann. En concreto, esto significa inicialmente utilizar insulina basal sola o en forma de un preparado combinado de un agonista del receptor de GLP-1 (GLP-1-RA) y una insulina de acción prolongada (por ejemplo, Xultophy®). La terapia de insulina intensificada utiliza un sistema de bolo básico o, alternativamente, una insulina mixta. Las directrices del SGED sugieren un enfoque gradual: “Comience con metformina en combinación con un inhibidor de SGLT-2 o un GLP-1-RA. Si no tiene éxito, añada la siguiente terapia, y si tampoco tiene éxito, añada basaslinsulina. Sólo si eso tampoco funciona, regímenes más complicados con bolo basal o insulina mixta”, resume el Prof. Lehmann. En algunos casos, la insulina también está indicada como primera terapia si se cumplen los criterios de una deficiencia de insulina y el valor de HbA1c es >10%. Otra indicación poco frecuente de la insulina es en casos aislados de cetoacidosis con inhibidores de SGLT-2 o acidosis láctica con metformina, por lo que debe suspenderse la medicación y sustituirla por insulina.
Insulinas basales de nueva generación: bajo riesgo de hipoglucemia
Una de las insulinas basales disponibles en el mercado desde hace muchos años es la NPH (Insulatard®), seguida posteriormente por el Detemir (Levemir®) y el Glargin 100 (Lantus®). Los representantes de una nueva generación de insulina basal son Glargin U300 (Toujeo®) y Degludec (Tresiba®). A diferencia de la insulina NPH, estas insulinas más nuevas tienen un curso muy plano de efecto máximo. La evitación de la hipoglucemia se correlaciona positivamente con la variabilidad de una insulina y es un criterio importante para la selección de la insulina basal. Glargin U300 (Toujeo®) y Degludec (Tresiba®) son actualmente los dos agentes con mayor duración de acción y menores riesgos de hipoglucemia. Estos dos representantes más modernos de las insulinas básicas son de acción ultralarga: “La insulina Degludec es eficaz hasta 42 h y tiene una semivida de 25 h, Toujeo tiene una semivida de 17,5 h”, explica el ponente. Por lo tanto, no importa si se administran por la mañana o por la noche. Sin embargo, en el caso de las demás insulinas basales, esto puede ser bastante relevante: si alguien tiene un valor matutino elevado, en estos casos la insulina basal debe inyectarse por la noche; si el valor matutino es bueno y la hipoglucemia tiende a producirse por la noche, vale la pena intentarlo administrando la insulina basal por la mañana. En resumen, se puede afirmar: El cambio de una insulina NPH a glargina U100 o detemir reduce las tasas de hipoglucemia en un 30-60%; el cambio a insulina Degludec (Tresiba®) y glargina U300 (Toujeo®) se asocia a una reducción adicional de las tasas de hipoglucemia del 30-50%. Por eso son las mejores insulinas, explica el ponente. En el estudio CONCLUDE, que comparó la eficacia y seguridad de la insulina degludec (Tresiba®) y la insulina glargina 300 E/ml en diabéticos de tipo 2 tratados con insulina y con al menos un factor de riesgo de hipoglucemia, se observó una tendencia a favor de la insulina degludec frente a la insulina glargina 300 E/ml [2].
Insulina mixta y preparados combinados como alternativa al bolo básico
El principio de un sistema de bolo básico es que la insulina básica evita el aumento de los niveles de glucosa en sangre en estado de ayuno y el bolo contrarresta un aumento excesivo de los niveles de glucosa postprandialmente [1]. Los preparados de insulina de acción corta (tab. 1) se utilizan con comidas que contengan hidratos de carbono. Como esquema para la dosis diaria de insulina, puede utilizarse la siguiente regla (recuadro): 0,4 unidades por kg de peso corporal, la mitad como insulina basal y la otra mitad como insulina en bolo distribuida en las comidas. 1 unidad de insulina equivale a 10 g de hidratos de carbono. “Si el nivel de azúcar en sangre es muy alto antes de la comida, administre un poco más; si el nivel de azúcar en sangre es bajo, quizá deba comer algo antes y sólo entonces inyectar la cantidad completa”, dijo el ponente. También puede considerarse un aumento de la cantidad de insulina si el IMC es alto y el riesgo de hipoglucemia es bajo. Para muchos pacientes, la implantación de un sistema básico de bolos es un asunto relativamente complicado. Las insulinas mixtas y los preparados combinados de GLP-1-RA e insulina de acción prolongada no sólo son más fáciles de utilizar que un sistema de bolo básico, sino que también tienen una eficacia demostrada. En un estudio comparativo, Xultophy® [3] obtuvo mejores resultados que la insulina basal, con menos hipoglucemias y menos inyecciones. Xultophy® es un preparado combinado de GLP-1-RA (liraglutida) e insulina degludec. Ryzodeg® tres veces al día demostró una eficacia comparable en comparación empírica con el bolo basal en términos de HbA1c, hipoglucemia, aumento de peso y cantidad de insulina necesaria [4]. Ryzodeg® es una combinación de una insulina de acción prolongada (Degludec) y una insulina de acción corta (Aspart). Según el ponente, se trata de un sistema sencillo que puede utilizar cada vez más el médico de familia. Suliqua® es otro preparado combinado compuesto por GLP-1-RA e insulina glargina. “Con la insulina basal se cubre la necesidad basal, y con el GLP-1-RA se ha cubierto una comida principal con la Suliqua®, y con la Xultophy® se han cubierto las tres comidas principales si es posible”, explica el Prof. Lehmann.
¿Qué fármacos antidiabéticos están contraindicados con la administración de insulina?
La pioglitazona debe suspenderse cuando se combina con insulina, ya que ahora sólo se utiliza en muy raras ocasiones y puede provocar un mayor riesgo de insuficiencia cardiaca cuando se combina con insulina, explicó el ponente. También deben suspenderse las sulfonilureas. Todas las demás terapias antidiabéticas pueden continuarse si son apropiadas y están aprobadas. Lo único que debe evitarse es una combinación de AR GLP-1 e inhibidores de la DPP-4, ya que no aporta ningún beneficio adicional. Si no se alcanzan los valores objetivo de HbA1c con el tratamiento con 2-3 antidiabéticos orales más insulina basal, existe la opción de administrar una insulina mixta o una insulina coformulada (Ryzodeg). La insulina basal se combina bien con el GLP-1. La medicación para la T2D, así como los cambios en el estilo de vida, deben reevaluarse a intervalos regulares (cada 3-6 meses) [5]. Según el esquema terapéutico general de la SGED para la diabetes de tipo 2, la metformina es inicialmente el fármaco antidiabético preferido si se tolera bien y no está contraindicada, excepto en los siguientes casos: La metformina está contraindicada en una TFGe baja (<30 ml/min), en su lugar pueden utilizarse inhibidores de la DPP-4 o GLP-1-RA. Para la TFGe <45 ml/min, las directrices de la SGED recomiendan no utilizar metformina o, si ya se ha prescrito, reducir la dosis diaria y controlar la TFGe dos o tres veces al año [5]. Si se quiere prevenir la insuficiencia cardiaca y la TFGe es superior a 30 ml/min, los SGLT-2-i son la terapia de elección. La metformina debe combinarse lo antes posible con SGLT-2-i o GLP-1 RA, que tienen beneficios cardiovasculares adicionales. La diabetes debe tratarse de forma multifactorial, los factores relacionados con el estilo de vida (por ejemplo, la dieta, el ejercicio, dejar de fumar) también desempeñan un papel importante. Con respecto al ejercicio, hay dos condiciones que los diabéticos deben prevenir: Hipoglucemia e hiperacidez [7]. Debe prestarse especial atención a la prevención de la hipoglucemia, sobre todo en los diabéticos de tipo 2 de más edad tratados con insulina.
Literatura:
- Lehmann R: Endocrinología. Prof. Dr. med. R. Lehmann, Actualización del FOMF, Livestream, 23-27.06.2020.
- Philis-Tsimikas A, et al: Menor riesgo de hipoglucemia y menor HbA1c con degludec en comparación con glargina U300 en pacientes con diabetes tipo 2 tratados con insulina, EASD 2019
- Billings LK, et al: Diabetes Care 2018; 41: 1009-1016.
- Rodboard HW, et al: Diab Obes Metab 2016; 18: 274-280.
- Lehmann R, et al.: Recomendaciones de la Sociedad Suiza de Endocrinología y Diabetología para el tratamiento de la DMT2, 2020, www.sgedssed.ch.
- Compendio suizo de medicamentos, https://compendium.ch
- Servicio de Información sobre la Diabetes, www.diabetesinformationsdienst-muenchen.de
PRÁCTICA GP 2020: 15(11): 22-24
