L’urticaire solaire est une photodermatose rare dont le diagnostic et le traitement ne sont pas encore unifiés. Les résultats d’une étude à long terme ont été publiés dans l’un des premiers numéros de cette année de la revue Acta Dermato-Venereologica. Pesqué et al. visaient à analyser les caractéristiques cliniques et thérapeutiques d’une cohorte de patients atteints d’urticaire lumineuse dans le cadre d’un suivi à long terme, en se concentrant sur l’évolution du traitement sous antihistaminiques et omalizumab.
L’étude a été menée de janvier 2007 à mai 2023 dans un service spécialisé dans l’urticaire de l’Hospital del Mar, à Barcelone (Espagne), chez des patients adultes ayant reçu un diagnostic d’urticaire lumineuse (encadré) [1]. Le diagnostic a été établi sur la base de l’anamnèse et des photoprovocations, qui ont permis de déterminer la zone des longueurs d’onde déclenchantes. Au total, 41 patients ont reçu un diagnostic d’urticaire à la lumière au cours de cette période. L’âge moyen de début de la maladie était de 34,0 ans. La proportion de femmes (n=26 ; 63,4%) est plus importante que celle des hommes. La dermatite allergique de contact, la dermatite atopique et d’autres sous-types d’urticaire chronique inductible (CindU) étaient des comorbidités fréquentes, tandis que seule une minorité de patients atteints d’urticaire lumineuse présentaient une urticaire chronique spontanée (CSU) ou des maladies auto-immunes (moins de 5% chacun).
Bien que la pathogenèse et l’étiologie exactes de l’urticaire lumineuse ne soient pas encore totalement élucidées, on suppose que, comme pour une réaction allergique de type immédiat (type I selon Coombs et Gell), les anticorps spécifiques de l’immunoglobuline E (IgE) déclenchés par des photoallergènes se lient aux mastocytes, ce qui entraîne la formation de papules. [1–4]. Les réactions cutanées provoquées par les rayons ultraviolets (UVA et/ou UVB) et/ou la lumière visible dans le cadre d’une urticaire à la lumière apparaissent dans les minutes qui suivent l’exposition et commencent par un prurit prononcé, suivi d’un érythème et d’une formation de papules d’intensité variable en fonction de la dose [2]. En particulier, si de grandes zones de la peau sont exposées au spectre lumineux déclencheur, des cas graves sont également possibles avec des maux de tête, des vertiges, des nausées, un bronchospasme, une hypotension artérielle et une tachycardie pouvant aller jusqu’au choc anaphylactique [2,5]. |
Les poussées d’urticaire lumineuse étaient accompagnées d’urticaire (n=41, 10%), de démangeaisons (n=39, 95,1%), de brûlures (n=11, 26,8%) ou même d’angioedème (n=3 ; 7,3%). Aucun symptôme systémique associé n’a été observé. Les symptômes cutanés sont apparus en moyenne dans les 5 minutes suivant l’exposition et ont duré en moyenne 60 minutes. La plupart des patients ont réagi positivement à la photoprovocation (n=38 ; 92,7%), la gamme la plus courante de longueurs d’onde déclenchantes étant la combinaison des UVA et de la lumière visible (n=11 ; 29,7%).
Les antihistaminiques en traitement de première ligne sont majoritairement efficaces
La valeur initiale moyenne du taux sérique d’IgE était de 136,5 UI/ml (IQR 338,5-50,5 UI/ml) [1]. Des auto-anticorps (ANA et anti-TPO) n’ont été détectés que chez un petit pourcentage de patients (9,8%). Les résultats concernant les porphyrines étaient normaux. La durée médiane de suivi de la cohorte était de 60,0 mois. La grande majorité des patients (n=40 ; 97,6%) ont utilisé la photoprotection. Les antihistaminiques ont été le traitement de première intention chez tous les patients, initialement à une dose 2 fois supérieure, puis à une dose 4 fois supérieure si cela ne suffisait pas à obtenir un contrôle (n=18 ; 43,9%). (tableau 1). Chez les patients traités uniquement par antihistaminiques, la durée moyenne du traitement était de 33,8 (13,7-71,9) mois. Le nombre de patients chez lesquels 2 fois la dose a suffi pour obtenir un contrôle était de 82,1% (n=23/28), une augmentation à 4 fois la dose a été observée chez 5 patients. La moitié de ce groupe de patients (14/28) a présenté une rémission complète (c’est-à-dire l’absence de symptômes pendant au moins 12 mois après l’arrêt du médicament).
Traitement par omalizumab : FcεRI comme biomarqueur possible de la réponse
En cas d’urticaire lumineuse résistante aux antihistaminiques, un essai de traitement par omalizumab a été lancé (n=13 ; 31,7%) [1]. Le traitement par l’anticorps anti-IgE a été introduit chez 5 patients entre 2015 et 2018, chez 5 patients en 2019 et chez 3 patients entre 2020 et 2021. Dans ce groupe (n=13), la durée médiane du traitement par omalizumab était de 51,4 mois. La valeur UCT basale médiane était de 6. Chez tous les patients, l’omalizumab a été initialement utilisé à une dose de 300 mg toutes les 4 semaines. La “Drug survival” à 12, 24 et 48 mois était respectivement de 100% (13/13), 100% (12/12) et 88,9% (8/9). Une augmentation de la dose d’omalizumab à 450 mg toutes les 4 semaines a été nécessaire chez 3 patients pour lesquels un contrôle partiel/complet a ensuite été obtenu. Aucun patient n’a nécessité une augmentation de la dose à 600 mg toutes les 4 semaines. Une réduction progressive de la dose a été tentée chez 8 patients, mais seuls 5 patients ont pu arrêter complètement l’omalizumab. Quatre de ces 5 patients ont présenté des rechutes d’urticaire à la lumière après l’arrêt du traitement. Au total, 4 patients continueront à recevoir 300 mg toutes les 6 semaines et 3 patients recevront 300 mg toutes les 8 semaines. Les antihistaminiques n’ont été utilisés que chez 5/13 patients à la dose autorisée (1/5), 2 fois (3/5) ou 3 fois (1/5) après 6 mois.
Après le début du traitement par omalizumab, des mesures UCT et FcεRI ont été réalisées chez 11 patients aux semaines 4, 8, 12 et 24. Pour les UCT, une augmentation rapide et significative des valeurs médianes a été observée, ce qui indique une amélioration du contrôle des symptômes chez les patients traités par l’omalizumab. En outre, la variation de l’expression de FcεRI dans les basophiles après le début du traitement par omalizumab au cours de la même période a montré une baisse significative par rapport à la valeur initiale à la semaine 4, qui s’est poursuivie jusqu’à la semaine 24. Aucun effet indésirable de l’omalizumab n’a été observé chez aucun patient.
Discussion
Les caractéristiques démographiques de la cohorte sont cohérentes avec les études précédentes [6–8] et confirment que l’urticaire à la lumière est plus fréquente chez les femmes jeunes et adultes. En ce qui concerne les comorbidités, cette étude a confirmé que la dermatite atopique et d’autres CindU sont plus fréquentes en cas d’urticaire à la lumière. Les caractéristiques cliniques de l’urticaire à la lumière et les résultats de la photoprovocation se sont avérés similaires à ceux des études précédentes. En ce qui concerne les caractéristiques diagnostiques en laboratoire, l’absence de contexte sérologique auto-immun et/ou inflammatoire a également été postulée pour d’autres types d’urticaire chronique, comme le CSU auto-immun [9].
En cas d’urticaire lumineuse, la détermination précise de la plage de longueurs d’onde déclenchantes permet de choisir des produits de protection solaire ou des sources lumineuses dotées d’un filtre UV approprié. Cependant, il a été démontré que chez de nombreux patients, le seuil du déclencheur physique pertinent est bas, ce qui rend pratiquement impossible l’évitement total des symptômes [12]. Dans certains cas, une thérapie de rush de trois jours avec des UV-A s’est avérée efficace pour induire la tolérance [13–15]. Comme l’induction de la tolérance ne dure que quelques jours, une exposition quotidienne cohérente au stimulus au niveau de seuil actuel est nécessaire. Les antihistaminiques H1 de deuxième génération (H1-AH-2G) constituent le traitement symptomatique de premier choix. Des effets thérapeutiques parfois durables ont également été obtenus en combinant le photo-hardening et des antihistaminiques [13–15]. Pour les patients qui ne répondent pas suffisamment à H1-AH-2G, l’omalizumab est la prochaine étape de l’algorithme thérapeutique. La dose initiale recommandée est de 300 mg toutes les 4 semaines, la posologie est indépendante du taux sérique total.
Les caractéristiques thérapeutiques dans la présente étude indiquent que les symptômes de l’urticaire à la lumière ont été bien contrôlés chez une proportion significative de patients avec une dose d’antihistaminique 2 fois supérieure à la dose normale, sans qu’aucune autre mesure thérapeutique ne soit nécessaire pendant le suivi [1]. Au cours d’un suivi médian de 60 mois, une rémission complète et durable a été observée chez environ un tiers des patients. De plus, une valeur basale faible au test de contrôle de l’urticaire (UCT ; score d’évaluation de la sévérité de la maladie) était un critère clinique différentiel significatif (p<0,01) pour l’administration d’omalizumab. Les auteurs de l’étude indiquent qu’il s’agit là d’un prédicteur possible d’un manque de réponse aux antihistaminiques et de la prescription ultérieure d’omalizumab, ainsi que d’une urticaire prolongée [1].
Des publications antérieures ont montré que les symptômes de l’urticaire à la lumière sont déclenchés par l’implication d’une voie de signalisation IgE [3,4,10,11]. L’association de l’amélioration clinique avec la réduction du FcεRI chez les répondeurs à l’omalizumab souligne l’importance de la physiopathologie d’une hypersensibilité de type 1 médiée par les IgE dans l’urticaire lumineuse en pratique clinique. Selon les connaissances actuelles, on suppose que la lumière incidente est absorbée par une molécule précurseur dans le derme, ce qui entraîne l’activation du chromophore [2]. Le photoproduit qui en résulte agit comme un photoallergène contre lequel se forment des IgE spécifiques qui se lient aux mastocytes de la peau. La fixation du photoallergène sur le récepteur FcεRI de l’IgE entraîne une réaction antigène-anticorps suivie d’une dégranulation des mastocytes, ce qui se traduit par la symptomatologie clinique de l’urticaire lumineuse avec formation de papules, érythème et démangeaisons.
Littérature :
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