A urticária ligeira (urticária solar) é uma fotodermatose rara cujo diagnóstico e tratamento ainda não estão normalizados. Os resultados de um estudo a longo prazo foram publicados num dos primeiros números da Ata Dermato-Venereologica deste ano. Pesqué et al. teve como objetivo analisar as características clínicas e terapêuticas numa coorte de doentes com urticária ligeira em seguimento a longo prazo, com enfoque na evolução da terapêutica com anti-histamínicos e omalizumab.
O estudo foi realizado entre janeiro de 2007 e maio de 2023 num serviço especializado em urticária do Hospital del Mar, Barcelona (Espanha), em doentes adultos com o diagnóstico de urticária ligeira (Box) [1]. O diagnóstico baseou-se em dados anamnésicos e fotoprovocações, que foram utilizados para determinar a gama dos comprimentos de onda desencadeantes. Durante este período, foi diagnosticado um total de 41 doentes com urticária ligeira. O início médio da doença foi de 34,0 anos. A proporção entre os géneros foi dominada pelas mulheres (n=26; 63,4%). A dermatite alérgica de contacto, a dermatite atópica e outros subtipos de urticária crónica induzida (CindU) eram comorbilidades comuns, enquanto apenas uma minoria dos doentes com urticária ligeira tinha urticária crónica espontânea (CSU) ou doenças auto-imunes (menos de 5% cada).
Embora a patogénese exacta e a etiologia da urticária ligeira ainda não estejam totalmente esclarecidas, presume-se que, à semelhança de uma reação alérgica do tipo imediato (tipo I, segundo Coombs e Gell), os anticorpos específicos da imunoglobulina E (IgE), que são desencadeados por fotoalergénios, se ligam aos mastócitos, o que leva à formação de pápulas [1–4]. As reacções cutâneas causadas pela radiação ultravioleta (UVA e/ou UVB) e/ou pela luz visível no contexto da urticária ligeira ocorrem poucos minutos após a exposição e começam com um prurido pronunciado, seguido de eritema e formação de pápulas de intensidade variável, dependendo da dose [2]. Também são possíveis casos graves com dores de cabeça, tonturas, náuseas, broncoespasmo, hipotensão arterial e taquicardia até ao choque anafilático, particularmente se grandes áreas de pele forem expostas ao espetro de luz desencadeante [2,5]. |
Os episódios de urticária ligeira foram acompanhados de urticária (n=41, 10%), comichão (n=39, 95,1%), ardor (n=11, 26,8%) ou mesmo angioedema (n=3; 7,3%). Não foram observados sintomas sistémicos associados. Os sintomas cutâneos ocorreram numa média de 5 minutos após a exposição e duraram uma média de 60 minutos. A maioria dos doentes respondeu positivamente à fotoprovocação (n=38; 92,7%), sendo a gama mais comum de comprimentos de onda de ativação a combinação de UVA e luz visível (n=11; 29,7%).
Os anti-histamínicos como tratamento de primeira linha são geralmente eficazes
O nível sérico médio de IgE na linha de base foi de 136,5 UI/ml (IQR 338,5-50,5 UI/ml) [1]. Os auto-anticorpos (ANA e anti-TPO) só foram detectados numa pequena percentagem de doentes (9,8%). Os resultados relativos às porfirinas não foram notáveis. A mediana do tempo de seguimento da coorte foi de 60,0 meses. A grande maioria dos doentes (n=40; 97,6%) utilizou fotoprotecção. Os anti-histamínicos foram o tratamento de primeira escolha em todos os doentes; inicialmente numa dose de 2 vezes e, se esta não fosse suficiente para obter o controlo, era prescrita uma dose de 4 vezes (n=18; 43,9%) (Tab. 1). Nos doentes tratados apenas com anti-histamínicos, a duração média do tratamento foi de 33,8 (13,7-71,9) meses. O número de doentes em que a dose de 2 vezes foi suficiente para atingir o controlo foi de 82,1% (n=23/28); foi observado um aumento para a dose de 4 vezes em 5 doentes. Metade deste grupo de pacientes (14/28) apresentou uma remissão completa (ou seja, ausência de sintomas durante pelo menos 12 meses após a interrupção da medicação).
Terapia com omalizumab: FcεRI como possível biomarcador de resposta
Foi lançado um ensaio de tratamento com omalizumab para a urticária ligeira resistente aos anti-histamínicos (n=13; 31,7%) [1]. O tratamento com o anticorpo anti-IgE foi introduzido em 5 doentes entre 2015 e 2018, em 5 doentes em 2019 e em 3 doentes entre 2020 e 2021. Neste grupo (n=13), a duração média do tratamento com omalizumab foi de 51,4 meses. O valor mediano da UCT basal foi de 6. O omalizumab foi inicialmente utilizado em todos os doentes numa dose de 300 mg de 4 em 4 semanas. A sobrevivência aos medicamentos após 12, 24 e 48 meses foi de 100% (13/13), 100% (12/12) e 88,9% (8/9), respetivamente. Foi necessário um aumento da dose de omalizumab para 450 mg de 4 em 4 semanas em 3 doentes nos quais foi subsequentemente alcançado um controlo parcial/completo. Nenhum doente necessitou de um aumento da dose para 600 mg de 4 em 4 semanas. Foi tentada uma redução gradual da dose em 8 doentes, mas apenas 5 doentes conseguiram descontinuar completamente o omalizumab. Em quatro destes 5 doentes, ocorreram recaídas de urticária ligeira após a descontinuação. Um total de 4 doentes continuarão a ser tratados com 300 mg de 6 em 6 semanas e 3 doentes com 300 mg de 8 em 8 semanas. Após 6 meses, os anti-histamínicos só foram utilizados em 5/13 doentes na dose autorizada (1/5), 2 vezes (3/5) ou 3 vezes (1/5).
Após o início do tratamento com omalizumab, foram efectuadas medições de UCT e FcεRI em 11 doentes às semanas 4, 8, 12 e 24. Observou-se um aumento rápido e significativo dos valores medianos de UCT, indicando uma melhoria no controlo dos sintomas nos doentes tratados com omalizumab. Além disso, a alteração da expressão de FcεRI nos basófilos após o início do tratamento com omalizumab mostrou uma diminuição significativa em relação à linha de base na semana 4, que persistiu até à semana 24. Não foram observados efeitos adversos do omalizumab em nenhum doente.
Discussão
As características demográficas da coorte são consistentes com estudos anteriores [6–8] e confirmam que a urticária ligeira é mais comum em mulheres adultas jovens. No que diz respeito às comorbilidades, este estudo confirmou que a dermatite atópica e outras CindU ocorrem mais frequentemente na urticária ligeira. As características clínicas da urticária ligeira e os resultados da fotoprovocação foram semelhantes aos de estudos anteriores. No que diz respeito às características de diagnóstico laboratorial, a ausência de um fundo serológico autoimune e/ou inflamatório também foi postulada para outros tipos de urticária crónica, como a CSU autoimune [9].
No caso da urticária ligeira, a determinação exacta da gama de comprimentos de onda desencadeantes é utilizada para selecionar protectores solares ou fontes de luz com um filtro UV adequado. No entanto, foi demonstrado que, em muitos doentes, o limiar para o desencadeamento físico relevante é baixo, pelo que é praticamente impossível evitar completamente os sintomas [12]. Em casos individuais, uma terapia rápida de três dias com UV-A provou ser eficaz na indução de tolerância [13–15]. Uma vez que a indução de tolerância dura apenas alguns dias, é necessária uma exposição diária consistente ao estímulo no nível do limiar atual. Os anti-histamínicos H1 de segunda geração (H1-AH-2G) são o tratamento sintomático de primeira escolha. A combinação de fotopolimerizadores e anti-histamínicos também alcançou efeitos terapêuticos duradouros em alguns casos [13–15]. Para os doentes que não apresentam uma resposta suficiente ao H1-AH-2G, o omalizumab é o passo seguinte no algoritmo de tratamento. A dose inicial recomendada é de 300 mg de 4 em 4 semanas, a dosagem é independente do nível sérico total.
As características terapêuticas do presente estudo indicam que os sintomas da urticária ligeira foram bem controlados numa proporção significativa de doentes com a dose dupla de anti-histamínicos, sem necessidade de medidas terapêuticas adicionais durante o seguimento [1]. Após um período de seguimento médio de 60 meses, foi observada uma remissão completa sustentada em cerca de um terço dos doentes. Além disso, um valor basal baixo no teste de controlo da urticária (UCT; pontuação para avaliar a gravidade da doença) foi uma caraterística clínica diferencial significativa (p<0,01) a favor da administração de omalizumab. Os autores do estudo referem que este é um possível fator de previsão da falta de resposta aos anti-histamínicos e da subsequente prescrição de omalizumab, bem como de urticária mais duradoura [1].
Publicações anteriores mostraram que os sintomas da urticária ligeira são desencadeados pelo envolvimento de uma via de sinalização IgE [3,4,10,11]. A associação da melhoria clínica com a redução do FcεRI nos respondedores ao omalizumab realça a importância da fisiopatologia da hipersensibilidade de tipo 1 mediada por IgE na urticária ligeira na prática clínica. De acordo com os conhecimentos actuais, supõe-se que a luz incidente é absorvida por uma molécula precursora na derme, o que leva à ativação do cromóforo [2]. O fotoproduto resultante actua como um fotoalergénio contra o qual se forma IgE específica, que se liga aos mastócitos da pele. A ligação do fotoalergénio ao recetor FcεRI da IgE conduz a uma reação antigénio-anticorpo com subsequente desgranulação dos mastócitos, o que resulta nos sintomas clínicos de urticária ligeira com formação de pápulas, eritema e prurido.
Literatura:
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