Nuovi dati reali sull’orticaria leggera

L’orticaria da luce (orticaria solaris) è una fotodermatosi rara, la cui diagnosi e trattamento non sono ancora stati standardizzati. I risultati di uno studio a lungo termine sono stati pubblicati in uno dei primi numeri di quest’anno di Acta Dermato-Venereologica. Pesqué et al. ha voluto analizzare le caratteristiche cliniche e terapeutiche in una coorte di pazienti con orticaria leggera in follow-up a lungo termine, con particolare attenzione al corso della terapia con antistaminici e omalizumab.

Lo studio è stato condotto tra gennaio 2007 e maggio 2023 presso un reparto specializzato in orticaria dell’Hospital del Mar, a Barcellona (Spagna), in pazienti adulti con diagnosi di orticaria leggera (Box) [1]. La diagnosi si è basata sui dati anamnestici e sulle fotoprovocazioni, che sono state utilizzate per determinare la gamma delle lunghezze d’onda scatenanti. In totale, a 41 pazienti è stata diagnosticata un’orticaria leggera durante questo periodo. L’esordio medio della malattia è stato di 34,0 anni. Il rapporto tra i sessi era dominato dalle donne (n=26; 63,4%). La dermatite allergica da contatto, la dermatite atopica e altri sottotipi di orticaria cronica inducibile (CindU) erano comorbidità comuni, mentre solo una minoranza di pazienti con orticaria leggera presentava orticaria cronica spontanea (CSU) o malattie autoimmuni (meno del 5% ciascuna).

Gli episodi di orticaria leggera erano accompagnati da orticaria (n=41, 10%), prurito (n=39, 95,1%), bruciore (n=11, 26,8%) o addirittura angioedema (n=3; 7,3%). Non sono stati osservati sintomi sistemici associati. I sintomi cutanei si sono verificati in una media di 5 minuti dopo l’esposizione e sono durati una media di 60 minuti. La maggior parte dei pazienti ha risposto positivamente alla fotoprovocazione (n=38; 92,7%), con la gamma più comune di lunghezze d’onda scatenanti che era la combinazione di UVA e luce visibile (n=11; 29,7%).

Gli antistaminici come trattamento di prima linea sono per lo più efficaci

Il livello sierico medio di IgE al basale era di 136,5 UI/ml (IQR 338,5-50,5 UI/ml) [1]. Gli autoanticorpi (ANA e anti-TPO) sono stati rilevati solo in una piccola percentuale di pazienti (9,8%). I risultati relativi alle porfirine sono stati irrilevanti. Il tempo di follow-up mediano della coorte è stato di 60,0 mesi. La grande maggioranza dei pazienti (n=40; 97,6%) ha usato la fotoprotezione. Gli antistaminici sono stati il trattamento di prima scelta in tutti i pazienti; inizialmente con una dose di 2 volte e se questa non era sufficiente per ottenere il controllo, veniva prescritta una dose di 4 volte (n=18; 43,9%). (Tab. 1). Nei pazienti trattati con i soli antistaminici, la durata media del trattamento è stata di 33,8 (13,7-71,9) mesi. Il numero di pazienti in cui la dose di 2 volte era sufficiente per ottenere il controllo è stato dell’82,1% (n=23/28); un aumento alla dose di 4 volte è stato osservato in 5 pazienti. La metà di questo gruppo di pazienti (14/28) ha mostrato una remissione completa (cioè assenza di sintomi per almeno 12 mesi dopo la sospensione del farmaco).

Terapia con omalizumab: FcεRI come possibile biomarcatore di risposta

È stato lanciato uno studio di trattamento con omalizumab per l’orticaria leggera resistente agli antistaminici (n=13; 31,7%) [1]. Il trattamento con l’anticorpo anti-IgE è stato introdotto in 5 pazienti tra il 2015 e il 2018, in 5 pazienti nel 2019 e in 3 pazienti tra il 2020 e il 2021. In questo gruppo (n=13), la durata mediana del trattamento con omalizumab è stata di 51,4 mesi. Il valore mediano dell’UCT basale era di 6. Omalizumab è stato inizialmente utilizzato in tutti i pazienti alla dose di 300 mg ogni 4 settimane. La sopravvivenza ai farmaci dopo 12, 24 e 48 mesi è stata rispettivamente del 100% (13/13), 100% (12/12) e 88,9% (8/9). Un aumento della dose di omalizumab a 450 mg ogni 4 settimane è stato necessario in 3 pazienti nei quali è stato successivamente raggiunto un controllo parziale/pieno. Nessun paziente ha richiesto un aumento del dosaggio a 600 mg ogni 4 settimane. In 8 pazienti è stata tentata una riduzione graduale della dose, ma solo 5 pazienti sono stati in grado di interrompere completamente omalizumab. In quattro di questi 5 pazienti, si sono verificate recidive di orticaria leggera dopo la sospensione. Un totale di 4 pazienti continuerà ad essere trattato con 300 mg ogni 6 settimane e 3 pazienti con 300 mg ogni 8 settimane. Dopo 6 mesi, gli antistaminici sono stati utilizzati solo in 5/13 pazienti alla dose autorizzata (1/5), 2 volte (3/5) o 3 volte (1/5).

Dopo l’inizio del trattamento con omalizumab, le misurazioni dell’UCT e del FcεRI sono state effettuate in 11 pazienti alle settimane 4, 8, 12 e 24. È stato osservato un aumento rapido e significativo dei valori mediani di UCT, che indica un miglioramento del controllo dei sintomi nei pazienti trattati con omalizumab. Inoltre, la variazione dell’espressione di FcεRI nei basofili dopo l’inizio del trattamento con omalizumab ha mostrato una diminuzione significativa rispetto al basale alla settimana 4, che è persistita fino alla settimana 24. Non sono stati osservati effetti avversi di omalizumab in nessun paziente.

Discussione

Le caratteristiche demografiche della coorte sono coerenti con gli studi precedenti [6–8] e confermano che l’orticaria leggera è più comune nelle donne giovani adulte. Per quanto riguarda le comorbilità, questo studio ha confermato che la dermatite atopica e altre CindU si verificano più frequentemente nell’orticaria leggera. Le caratteristiche cliniche dell’orticaria da luce e i risultati della fotoprovocazione erano simili a quelli degli studi precedenti. Per quanto riguarda le caratteristiche diagnostiche di laboratorio, l’assenza di un background sierologico autoimmune e/o infiammatorio è stata postulata anche per altri tipi di orticaria cronica, come la CSU autoimmune [9].

Nel caso dell’orticaria da luce, la determinazione esatta della gamma di lunghezze d’onda scatenanti viene utilizzata per selezionare le creme solari o le fonti di luce con un filtro UV appropriato. Tuttavia, è stato dimostrato che in molti pazienti la soglia per l’innesco fisico rilevante è bassa e quindi evitare completamente i sintomi è praticamente impossibile [12]. In singoli casi, una terapia di rush di tre giorni con gli UV-A si è dimostrata efficace nell’indurre la tolleranza [13–15]. Poiché l’induzione della tolleranza dura solo pochi giorni, è necessaria un’esposizione quotidiana costante allo stimolo al livello di soglia attuale. Gli antistaminici H1 di seconda generazione (H1-AH-2G) sono il trattamento sintomatico di prima scelta. Anche la combinazione di fotoindurenti e antistaminici ha ottenuto effetti terapeutici di lunga durata in alcuni casi [13–15]. Per i pazienti che non mostrano una risposta sufficiente all’H1-AH-2G, omalizumab è il passo successivo nell’algoritmo di trattamento. La dose iniziale raccomandata è di 300 mg ogni 4 settimane; il dosaggio è indipendente dal livello sierico totale.

Le caratteristiche terapeutiche nel presente studio indicano che i sintomi dell’orticaria leggera sono stati ben controllati in una percentuale significativa di pazienti con la dose di 2 volte di antistaminici, senza la necessità di ulteriori misure terapeutiche durante il follow-up [1]. Dopo un periodo di follow-up mediano di 60 mesi, è stata osservata una remissione completa sostenuta in circa un terzo dei pazienti. Inoltre, un basso valore basale nel test di controllo dell’orticaria (UCT; punteggio per valutare la gravità della malattia) era una caratteristica clinica differenziale significativa (p<0,01) a favore della somministrazione di omalizumab. Gli autori dello studio sottolineano che questo è un possibile fattore predittivo di una mancata risposta agli antistaminici e della successiva prescrizione di omalizumab, nonché di un’orticaria più duratura [1].

Pubblicazioni precedenti hanno dimostrato che i sintomi dell’orticaria leggera sono scatenati dal coinvolgimento di una via di segnalazione delle IgE [3,4,10,11]. L’associazione del miglioramento clinico con la riduzione del FcεRI nei responder all’omalizumab sottolinea l’importanza della fisiopatologia dell’ipersensibilità di tipo 1 mediata dalle IgE nell’orticaria leggera nella pratica clinica. Secondo le conoscenze attuali, si presume che la luce incidente venga assorbita da una molecola precursore nel derma, che porta all’attivazione del cromoforo [2]. Il fotoprodotto risultante agisce come un fotoallergene contro il quale si formano le IgE specifiche, che si legano ai mastociti della pelle. L’attacco del fotoallergene al recettore FcεRI delle IgE porta a una reazione antigene-anticorpo con successiva degranulazione dei mastociti, che si traduce nei sintomi clinici dell’orticaria leggera con formazione di siero, eritema e prurito.

Letteratura:

1. Pesqué D, et al.: Solar Urticaria: An Ambispective Study in a Long-term Follow-up Cohort with Emphasis on Therapeutic Predictors and Outcomes. Acta Derm Venereol 2024 Jan 8;104: adv25576.
2. Gaebelein-Wissing N, et al.: Lichturtikaria: Klinik, Diagnostik, Verlauf und Therapiemanagement bei 27 Patienten. JDDG 2020;18(11): 1261–1269.
3. Goetze S, Elsner P: Solar urticaria. JDDG Ges 2015; 13: 1250–1253.
4. McSweeney SM, et al.: Pathogenesis of solar urticaria: Classic perspectives and emerging concepts. Exp Dermatol 2022; 31: 586–593.
5. Haylett AK, et al.: Solar urticaria in 145 patients: assessment of action spectra and impact on quality of life in adults and children. Photodermatol, Photoimmunol, Photomedicine 2018; 34: 262–268.
6. Morgado-Carrasco D, et al.: Clinical and photobiological response in eight patients with solar urticaria under treatment with omalizumab, and review of the literature. Photodermatol Photoimmunol Photomed 2018; 34: 194–199.
7. Snast I, et al.: Real-life experience in the treatment of solar urticaria: retrospective cohort study. Clin Exp Dermatol 2019; 44: e164–e170.
8. Photiou L, Foley P, Ross G. Solar urticaria – an Australian case series of 83 patients. Australas J Dermatol 2019; 60: 110–117.
9. Pesqué D, et al.: Autoimmune diseases and low baseline immunoglobulin E in chronic spontaneous urticaria: a clinical and therapeutic prospective analysis in real clinical practice. J Allergy Clin Immunol Pract 2023; 11: 3763–3771.e5
10. McSweeney SM, et al.: Systematic review of the clinical characteristics and natural history of solar urticaria. JAAD 2023; 89: 138–140.
11. Maurer M, et al.: Management and treatment of chronic urticaria (CU). JEADV 2015; 29: 16–32.
12. Lehmann P, Schwarz T: Lichtdermatosen: Diagnostik und Therapie. Dt Arztebl Int 2011; 108(9): 135–141.
13. Zuberbier T, et al.: Deutsche S3-Leitlinie zur Klassifikation, Diagnostik und Therapie der Urtikaria, 2022. AWMF-Leitlinienregister (013-028).
14. Beissert S, et al.: UVA rush hardening for the treatment of solar urticaria. Case Reports. JAAD 2000; 42(6): 1030–1032.
15. Hölzle E: Lichturtikaria. In: E Hölzle: Photodermatosen und Lichtreaktionen der Haut. Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft, Stuttgart, 2003: 130–153.

DERMATOLOGIE PRAXIS 2024; 34(1): 26–27