La urticaria lumínica (urticaria solaris) es una fotodermatosis poco frecuente cuyo diagnóstico y tratamiento aún no se han estandarizado. Los resultados de un estudio a largo plazo se publicaron en uno de los primeros números de este año de Acta Dermato-Venereologica. Pesqué et al. tenía como objetivo analizar las características clínicas y terapéuticas en una cohorte de pacientes con urticaria leve en seguimiento a largo plazo, centrándose en el curso de la terapia con antihistamínicos y omalizumab.
El estudio se realizó entre enero de 2007 y mayo de 2023 en un servicio especializado en urticaria del Hospital del Mar de Barcelona (España) en pacientes adultos diagnosticados de urticaria leve (Box) [1]. El diagnóstico se basó en datos anamnésicos y fotoprovocaciones, que se utilizaron para determinar el rango de las longitudes de onda desencadenantes. Un total de 41 pacientes fueron diagnosticados de urticaria leve durante este periodo. El inicio medio de la enfermedad fue de 34,0 años. La proporción de sexos estaba dominada por las mujeres (n=26; 63,4%). La dermatitis alérgica de contacto, la dermatitis atópica y otros subtipos de urticaria crónica inducible (UCI) eran comorbilidades comunes, mientras que sólo una minoría de los pacientes con urticaria leve presentaban urticaria crónica espontánea (UCE) o enfermedades autoinmunes (menos del 5% cada una).
Aunque la patogénesis exacta y la etiología de la urticaria lumínica aún no se conocen del todo, se supone que, de forma similar a una reacción alérgica de tipo inmediato (tipo I según Coombs y Gell), los anticuerpos específicos de inmunoglobulina E (IgE), que son desencadenados por los fotoalérgenos, se unen a los mastocitos, lo que conduce a la formación de ronchas [1–4]. Las reacciones cutáneas provocadas por la radiación ultravioleta (UVA y/o UVB) y/o la luz visible en el contexto de la urticaria lumínica se producen a los pocos minutos de la exposición y comienzan con un picor pronunciado, seguido de eritema y formación de habones de intensidad variable en función de la dosis [2]. También son posibles los casos graves con cefaleas, mareos, náuseas, broncoespasmo, hipotensión arterial y taquicardia hasta el shock anafiláctico, sobre todo si se exponen grandes zonas de la piel al espectro luminoso desencadenante [2,5]. |
Los episodios de urticaria leve iban acompañados de urticaria (n=41, 10%), picor (n=39, 95,1%), ardor (n=11, 26,8%) o incluso angioedema (n=3; 7,3%). No se observaron síntomas sistémicos asociados. Los síntomas cutáneos se produjeron en una mediana de 5 minutos tras la exposición y duraron una mediana de 60 minutos. La mayoría de los pacientes respondieron positivamente a la fotoprovocación (n=38; 92,7%), siendo el rango más común de longitudes de onda desencadenantes la combinación de rayos UVA y luz visible (n=11; 29,7%).
Los antihistamínicos como tratamiento de primera línea son eficaces en la mayoría de los casos
El nivel sérico medio de IgE basal fue de 136,5 UI/ml (IQR 338,5-50,5 UI/ml) [1]. Los autoanticuerpos (ANA y anti-TPO) sólo se detectaron en una pequeña proporción de pacientes (9,8%). Los resultados relativos a las porfirinas no fueron destacables. La mediana del tiempo de seguimiento de la cohorte fue de 60,0 meses. La gran mayoría de los pacientes (n=40; 97,6%) utilizaron fotoprotección. Los antihistamínicos fueron el tratamiento de primera elección en todos los pacientes; inicialmente a una dosis doble y si ésta no era suficiente para lograr el control, se prescribía una dosis cuádruple (n=18; 43,9%) (Tab. 1). En los pacientes tratados sólo con antihistamínicos, la duración media del tratamiento fue de 33,8 (13,7-71,9) meses. El número de pacientes en los que la dosis doble fue suficiente para lograr el control fue del 82,1% (n=23/28); se observó un aumento a la dosis cuádruple en 5 pacientes. La mitad de este grupo de pacientes (14/28) mostró una remisión completa (es decir, ausencia de síntomas durante al menos 12 meses tras la interrupción de la medicación).
Terapia con omalizumab: FcεRI como posible biomarcador de respuesta
Se puso en marcha un ensayo de tratamiento con omalizumab para la urticaria leve resistente a los antihistamínicos (n=13; 31,7%) [1]. El tratamiento con el anticuerpo anti-IgE se introdujo en 5 pacientes entre 2015 y 2018, en 5 pacientes en 2019 y en 3 pacientes entre 2020 y 2021. En este grupo (n=13), la duración media del tratamiento con omalizumab fue de 51,4 meses. La mediana del valor UCT basal fue de 6. Inicialmente se utilizó omalizumab en todos los pacientes a una dosis de 300 mg cada 4 semanas. La supervivencia al fármaco tras 12, 24 y 48 meses fue del 100% (13/13), 100% (12/12) y 88,9% (8/9) respectivamente. Se requirió un aumento de la dosis de omalizumab a 450 mg cada 4 semanas en 3 pacientes en los que posteriormente se logró un control parcial/completo. Ningún paciente requirió un aumento de la dosis a 600 mg cada 4 semanas. Se intentó una reducción gradual de la dosis en 8 pacientes, pero sólo 5 pudieron suspender el omalizumab por completo. En cuatro de estos 5 pacientes, se produjeron recaídas de urticaria leve tras la interrupción. Un total de 4 pacientes seguirán siendo tratados con 300 mg cada 6 semanas y 3 pacientes con 300 mg cada 8 semanas. Después de 6 meses, sólo se utilizaron antihistamínicos en 5/13 pacientes a la dosis autorizada (1/5), a la dosis doble (3/5) o a la dosis triple (1/5).
Tras iniciar el tratamiento con omalizumab, se realizaron mediciones de UCT y FcεRI en 11 pacientes en las semanas 4, 8, 12 y 24. Se observó un aumento rápido y significativo de los valores medios de UCT, lo que indica una mejora del control de los síntomas en los pacientes tratados con omalizumab. Además, el cambio en la expresión de FcεRI en los basófilos tras el inicio del tratamiento con omalizumab mostró una disminución significativa con respecto al valor basal en la semana 4, que persistió hasta la semana 24. No se observaron efectos adversos del omalizumab en ningún paciente.
Debate
Las características demográficas de la cohorte concuerdan con estudios anteriores [6–8] y confirman que la urticaria leve es más frecuente en mujeres adultas jóvenes. En cuanto a las comorbilidades, este estudio confirmó que la dermatitis atópica y otras CindU se dan con mayor frecuencia en la urticaria leve. Las características clínicas de la urticaria lumínica y los resultados de la fotoprovocación fueron similares a los de estudios anteriores. En cuanto a las características diagnósticas de laboratorio, también se ha postulado la ausencia de un trasfondo serológico autoinmune y/o inflamatorio para otros tipos de urticaria crónica, como la UCE autoinmune [9].
En el caso de la urticaria lumínica, la determinación exacta de la gama de longitudes de onda desencadenantes sirve para seleccionar protectores solares o fuentes de luz con un filtro UV adecuado. Sin embargo, se ha demostrado que en muchos pacientes el umbral para el desencadenante físico relevante es bajo y, por lo tanto, la evitación completa de los síntomas es prácticamente imposible [12]. En casos individuales, una terapia urgente de tres días con UV-A ha demostrado ser eficaz para inducir la tolerancia [13–15]. Dado que la inducción de la tolerancia sólo dura unos días, se requiere una exposición diaria constante al estímulo en el nivel umbral actual. Los antihistamínicos H1 de segunda generación (H1-AH-2G) son el tratamiento sintomático de primera elección. La combinación de fotoendurecedores y antihistamínicos también ha logrado efectos terapéuticos duraderos en algunos casos [13–15]. Para los pacientes que no muestran una respuesta suficiente al H1-AH-2G, el omalizumab es el siguiente paso en el algoritmo de tratamiento. La dosis inicial recomendada es de 300 mg cada 4 semanas, la dosis es independiente del nivel sérico total.
Las características terapéuticas del presente estudio indican que los síntomas de urticaria leve se controlaron bien en una proporción significativa de pacientes con la dosis doble de antihistamínicos, sin necesidad de medidas terapéuticas adicionales durante el seguimiento [1]. Tras un periodo de seguimiento medio de 60 meses, se observó una remisión completa sostenida en aproximadamente un tercio de los pacientes. Además, un valor basal bajo en la prueba de control de la urticaria (UCT; puntuación para evaluar la gravedad de la enfermedad) fue una característica clínica diferencial significativa (p<0,01) a favor de administrar omalizumab. Los autores del estudio señalan que se trata de un posible factor predictivo de la falta de respuesta a los antihistamínicos y la posterior prescripción de omalizumab, así como de la urticaria de mayor duración [1].
Publicaciones anteriores han demostrado que los síntomas de la urticaria leve se desencadenan por la implicación de una vía de señalización de IgE [3,4,10,11]. La asociación de la mejoría clínica con la reducción del FcεRI en los respondedores al omalizumab subraya la importancia de la fisiopatología de la hipersensibilidad de tipo 1 mediada por IgE en la urticaria leve en la práctica clínica. Según los conocimientos actuales, se supone que la luz incidente es absorbida por una molécula precursora en la dermis, lo que conduce a la activación del cromóforo [2]. El fotoproducto resultante actúa como un fotoalérgeno contra el que se forma IgE específica, que se une a los mastocitos de la piel. La unión del fotoalérgeno al receptor FcεRI de la IgE provoca una reacción antígeno-anticuerpo con la consiguiente degranulación de los mastocitos, que da lugar a los síntomas clínicos de la urticaria leve con formación de habones, eritema y picor.
Literatura:
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- Gaebelein-Wissing N, et al.: Lichturtikaria: Klinik, Diagnostik, Verlauf und Therapiemanagement bei 27 Patienten. JDDG 2020;18(11): 1261–1269.
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- Snast I, et al.: Real-life experience in the treatment of solar urticaria: retrospective cohort study. Clin Exp Dermatol 2019; 44: e164–e170.
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- Pesqué D, et al.: Autoimmune diseases and low baseline immunoglobulin E in chronic spontaneous urticaria: a clinical and therapeutic prospective analysis in real clinical practice. J Allergy Clin Immunol Pract 2023; 11: 3763–3771.e5
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- Lehmann P, Schwarz T: Lichtdermatosen: Diagnostik und Therapie. Dt Arztebl Int 2011; 108(9): 135–141.
- Zuberbier T, et al.: Deutsche S3-Leitlinie zur Klassifikation, Diagnostik und Therapie der Urtikaria, 2022. AWMF-Leitlinienregister (013-028).
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