Posibilidades de la terapia nutricional

La prevalencia del sobrepeso y la obesidad en Europa es de casi el 60%, y la Organización Mundial de la Salud (OMS) calcula que la obesidad es responsable (en parte) de alrededor de 1,2 millones de muertes sólo en Europa. Se destacarán las recomendaciones actuales, los retos y las posibilidades de la terapia nutricional para la obesidad.

La prevalencia del sobrepeso y la obesidad en Europa es de casi el 60%, y la Organización Mundial de la Salud (OMS) calcula que la obesidad es responsable (en parte) de alrededor de 1,2 millones de muertes sólo en Europa. A continuación se destacan las recomendaciones actuales, los retos y las posibilidades de la terapia nutricional para la obesidad [1,2].

Según la OMS, las personas con un índice de masa corporal (IMC) superior a 30 kg/m² se clasifican como obesas (Tabla 1). Está ampliamente reconocido que el IMC tiene un valor informativo limitado, pero a pesar de ello se utiliza como una “herramienta” de fácil acceso para la evaluación del riesgo [3,4].

Las directrices alemanas S3 sobre la prevención y el tratamiento de la obesidad de 2014 de Hauner et al. [6] están siendo revisados en el momento de escribir este artículo. Por ello, algunas de las recomendaciones de este artículo se basan en las directrices canadienses más recientes “Obesidad en adultos: una guía de práctica clínica”, de 2020 [1]. Al igual que las directrices alemanas, éstas señalan que el IMC por sí solo no es significativo para evaluar el riesgo de enfermedades asociadas a la obesidad. Para una evaluación adecuada, también se recomienda un historial médico detallado y el patrón de distribución de la grasa, que se determina mediante el perímetro de la cintura o la relación entre el perímetro de la cintura y el de la cadera. El “Sistema de Obesidad de Edmonton” podría utilizarse para determinar el grado de gravedad. Es bien sabido que la obesidad se asocia a un mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares y oncológicas, diabetes mellitus de tipo 2, etc. Sin embargo, el riesgo aumenta no sólo en función del IMC, sino también de la distribución de la grasa. Además, influencias como el estatus socioeconómico y los factores genéticos desempeñan un papel importante [1,6].

Terapia por nutricionistas

Para el tratamiento de la obesidad, las directrices recomiendan una terapia nutricional individualizada con un nutricionista formado como parte de una estrategia de tratamiento interdisciplinar. Del mismo modo, la Asociación Europea para el Estudio de la Obesidad (EASO) exige que toda persona que padezca obesidad tenga acceso a una intervención de terapia nutricional por parte de un especialista [1,6,7]. Los nutricionistas tienen varios años de formación profesional, como los dietistas en Alemania, o una licenciatura o un máster, como los dietistas en Austria y los nutricionistas en Suiza [8–10].

Los nutricionistas y los médicos nutricionistas se enfrentan al reto de que las recomendaciones dudosas están rápidamente disponibles a través de Internet, los libros, la familia, los amigos, los conocidos o los profesionales de la salud. Un estudio demostró, por ejemplo, que sólo algo menos del 3% de los libros sobre nutrición y dietas estaban escritos por nutricionistas formados. Lo sorprendente del 97% restante es que la mayor parte de la información es contradictoria, gran parte no se basa en investigaciones científicas y las promesas de salud se hacen con un determinado tipo de dieta [11]. En la práctica, se ha demostrado que los pacientes recurren a menudo a esta información debido al alto nivel de sufrimiento. Sin embargo, estas soluciones propuestas a menudo promueven un comportamiento alimentario rígido y a veces excluyen grupos enteros de alimentos. Además, no están personalizados y a menudo son difíciles de integrar en la vida cotidiana. Las personas que trabajan en el sector sanitario también dan consejos nutricionales a los pacientes con la mejor de las intenciones, pero a menudo éstos no se adaptan a las necesidades y recursos individuales del paciente. Para dar un primer paso hacia la mejora de la calidad de la atención, la terapia nutricional para personas con enfermedades está regulada legalmente en Austria: sólo los dietistas están autorizados a hacer recomendaciones nutricionales a las personas con enfermedades [12]. En Alemania, cualquiera puede ofrecer asesoramiento, pero la terapia nutricional ambulatoria sólo está financiada (parcialmente) por el seguro médico si se dispone de la formación pertinente y un médico ha emitido un certificado médico de necesidad [13].

Riesgo del “efecto yo-yo”

En la práctica de la terapia nutricional, a menudo ocurre que los pacientes sólo entran en contacto con un nutricionista cualificado por primera vez, si es que lo hacen, después de años o incluso décadas. Hasta entonces, se practicaban dietas a veces muy restrictivas. Esto a menudo reducía el peso a corto plazo, pero se recuperaba todo el peso o incluso más con el paso del tiempo. Este llamado “efecto yo-yo” es una interacción muy compleja de procesos hormonales, biológicos y metabólicos que no puede romperse mediante la motivación, el cumplimiento, la adherencia o la fuerza de voluntad [14]. El efecto yo-yo no sólo es frustrante para los afectados, sino que las fluctuaciones repetidas de peso también pueden aumentar el riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares y diabetes mellitus de tipo 2 [14–16]. En este caso, un nutricionista puede trabajar con el paciente para estabilizar su peso. Como demostró una revisión de la Asociación Europea para el Estudio de la Obesidad (EASO), una dieta adaptada a las necesidades individuales de los pacientes por nutricionistas permite obtener mayores tasas de éxito. Para lograr el éxito a largo plazo, es necesario realizar un historial médico detallado para determinar qué forma de nutrición puede integrarse en la vida cotidiana de la persona.

Las dietas estudiadas para la obesidad incluyen la dieta mediterránea, la “dieta DASH”, la dieta nórdica o incluso un producto sustitutivo de una comida a corto plazo [7]. Por lo tanto, es esencial incorporar a las recomendaciones los obstáculos y los factores de apoyo, como la situación vital y laboral, los recursos financieros, el estado mental, etc. (Fig. 1). La terapia nutricional pretende menos la pura restricción calórica y más promover el bienestar y la salud mediante cambios dietéticos y de comportamiento. Esto podría consistir, por ejemplo, en fomentar la selección de alimentos ricos en fibra para lograr una sensación de saciedad duradera y consumir así menos energía total. También se puede aprender a comer como una forma de autocuidado, intentando dedicar tiempo a las comidas regulares para nutrir suficientemente el organismo y evitar así los antojos.

Se ha demostrado que la reducción pura de calorías sólo tiene un efecto a corto plazo y conduce a un aumento de peso a largo plazo [17]. Incluso si se elige la vía de la farmacoterapia con el paciente, las directrices recomiendan un cambio de dieta y comportamiento que la acompañe. Los estudios han demostrado que el aumento de peso suele producirse tras la interrupción de la medicación si no ha habido cambios en la dieta o el comportamiento [1,18]. También podría existir riesgo de malnutrición si no se asegura una ingesta suficiente de proteínas y nutrientes durante el tratamiento con medicación para adelgazar. Se han creado modelos de proceso, como el “Proceso alemán de atención nutricional” en Alemania o el proceso dietológico en Austria, para garantizar el estándar de calidad de la terapia nutricional. Utilizando estos modelos de proceso, el nutricionista trabaja con la persona afectada para encontrar una forma individualizada de mejorar su situación nutricional [19,20].

Los afectados sufren estigmatización

La creciente prevalencia de enfermedades mentales y trastornos alimentarios en personas con obesidad es un reto más, no sólo para los nutricionistas sino también para el sistema sanitario. La salud mental influye en la ingesta de alimentos: comer o no comer puede ser un mecanismo para regular o controlar las emociones. Además, algunos de los afectados también son objeto de estigmatización y discriminación por su peso. Los trastornos alimentarios que no se reconocen a tiempo pueden suponer un riesgo. En la práctica, es importante tomar en serio los comportamientos llamativos, como una conducta alimentaria muy restringida, el ejercicio compulsivo, el abuso de laxantes y otros mecanismos de contrarregulación, la percepción corporal alterada y la amenorrea, especialmente en caso de pérdida de peso satisfactoria. Esto requiere el reconocimiento del problema y una solución interdisciplinar con ayuda de la psicoterapia, la terapia conductual y la terapia nutricional [1,21].

La estigmatización del peso es un problema que afecta no sólo a la terapia nutricional, sino también a la atención sanitaria de las personas con sobrepeso en general. Denominado “prejuicio del peso”, describe los prejuicios a los que están expuestas las personas con sobrepeso y obesas. Un ejemplo de ello sería la suposición de que las personas con obesidad no practican una higiene personal suficiente, son perezosas o comen demasiados alimentos ricos en calorías. A menudo, las afectadas no sólo están expuestas a estas creencias, sino que también sufren abusos verbales, discriminación y microagresiones debido a la forma de su cuerpo y a su peso. Esto puede llevar a que la gente no acuda a un centro sanitario cuando tiene problemas de salud por miedo y vergüenza. Por tanto, la discriminación y la estigmatización por el peso pueden conducir a una reducción de la calidad de vida y a una peor atención sanitaria, además de fomentar conductas alimentarias desordenadas y trastornos alimentarios [1,22,23].

Hablar de su peso puede ser una experiencia estresante para algunas personas. Por lo tanto, en el tratamiento de la obesidad es necesario ser consciente de los “prejuicios sobre el peso” y de la discriminación contra las personas con sobrepeso, registrar el nivel de sufrimiento y tomar en serio las quejas. Puede ser útil para la práctica diaria comprometerse activamente con el tema. Por ejemplo, unas sillas especialmente diseñadas para personas con obesidad podrían ser un primer paso hacia la creación de un entorno seguro en la consulta donde los afectados puedan sentirse cómodos. Para ayudar, las directrices canadienses han desarrollado una guía para la comunicación con el paciente, que ofrece una guía paso a paso para un enfoque centrado en el paciente (Fig. 2) . Por ejemplo, una forma de iniciar una conversación más delicada es preguntar a los pacientes si se sienten cómodos hablando de su peso. Una vez alcanzado un consenso, se puede desarrollar junto con el paciente una estrategia de tratamiento conforme a las directrices para mejorar su salud [1].

Las intervenciones de peso neutro ganan importancia

La EAOS y las directrices canadienses coinciden en que el tratamiento de la obesidad no sólo debe llevarse a cabo con el fin de perder peso, sino sobre todo para mejorar la salud [1,7]. Por este motivo, la terapia nutricional no debe dirigirse exclusivamente a la reducción de peso, sino más bien a la mejora de los parámetros de salud. En los últimos años, se ha producido un aumento de las intervenciones neutras en cuanto al peso basadas en los principios de la “nutrición intuitiva” y/o la “salud en todas las tallas”. Estos principios son aplicados en grupos o en entornos individuales por equipos interdisciplinarios. Además de los conocimientos nutricionales, también se utiliza un enfoque holístico para enseñar habilidades como la regulación de las emociones, volver a aprender a sentir hambre y trabajar la imagen corporal con el fin de reducir los comportamientos alimentarios desordenados y mejorar la imagen corporal [24,25]. Como se señala en las directrices canadienses, se ha investigado demasiado poco sobre las intervenciones neutras para las personas con obesidad como para incluirlas específicamente en las recomendaciones [3].

En resumen, la terapia nutricional llevada a cabo por un nutricionista cualificado ofrece una gran oportunidad en el tratamiento de los pacientes con obesidad. No se puede citar ninguna forma única de nutrición o farmacoterapia como receta para el éxito en este caso. En su lugar, se recomienda una dieta adaptada individualmente a las necesidades y requisitos del paciente. Cuanto más individualizada sea la terapia, mayores serán las posibilidades de éxito a largo plazo. Por lo tanto, la terapia individual también puede significar que se persiga la estabilización del peso en lugar de la pérdida de peso. Esto puede ayudar a evitar las consecuencias negativas del efecto yo-yo, promover la salud y mejorar la calidad de vida al mismo tiempo. Además, se requiere una estrecha cooperación interdisciplinar entre todas las profesiones sanitarias para garantizar la atención a las personas con obesidad y enfermedades mentales. Cada individuo puede marcar aquí la diferencia reflexionando de forma autocrítica sobre los prejuicios y la forma en que se trata a las personas con obesidad y sobrepeso. En el futuro, las intervenciones neutrales con respecto al peso también podrían desempeñar un papel más importante, ya que el éxito de la terapia no sólo se mide por la pérdida de peso. Más bien, los parámetros de salud pueden mejorarse independientemente del peso cambiando la dieta y el comportamiento. Sin embargo, se necesitan más estudios para integrar recomendaciones específicas en directrices basadas en pruebas.

Mensajes para llevar a casa

• El IMC por sí solo no es significativo para evaluar el riesgo de enfermedades asociadas a la obesidad. Para una evaluación adecuada, también se recomienda un historial médico detallado y el patrón de distribución de la grasa, que se determina mediante el perímetro de la cintura o la relación entre el perímetro de la cintura y el de la cadera.
• Para garantizar la calidad y la seguridad de la terapia nutricional, la terapia nutricional para personas con enfermedades está regulada legalmente en Austria: sólo los dietistas están autorizados a hacer recomendaciones nutricionales a personas con enfermedades.
• El “efecto yo-yo” es una interacción muy compleja de procesos hormonales, biológicos y metabólicos que no puede romperse mediante la motivación, el cumplimiento, la adherencia o la fuerza de voluntad.
• En el caso de la farmacoterapia para reducir peso, también se recomienda un cambio en la dieta y el comportamiento. Los estudios han demostrado que el aumento de peso suele producirse tras la interrupción de la medicación si no ha habido cambios en la dieta o el comportamiento.
• La terapia nutricional para la obesidad no sólo debe llevarse a cabo con el fin de reducir peso, sino sobre todo para mejorar la salud y la calidad de vida.

Literatura:

1. Wharton S, Lau DCW, Vallis M, et al: Obesidad en adultos: una guía de práctica clínica. Can Med Assoc J 2020; 192(31): E875-891.
2. Nuevo informe de la OMS: Europa puede invertir su “epidemia” de obesidad. www.who.int/europe/de/news/item/03-05-2022-new-who-report–europe-can-reverse-its-obesity–epidemic (fecha de acceso: 25.01.2024).
3. Obesidad y sobrepeso. www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/obesity-and-overweight (fecha de acceso: 10.01.2024).
4. Ahima RS, Lazar MA: El riesgo sanitario de la obesidad: el imperativo de una mejor medición. Science 2013; 341(6148): 856-858.
5. Un estilo de vida saludable – Recomendaciones de la OMS. www.who.int/europe/news-room/fact-sheets/item/a-healthy-lifestyle—who-recommendations (fecha de acceso: 19.01.2024).
6. Hauner H, Moss A, Berg A, et al: Directriz interdisciplinar de calidad S3 sobre “Prevención y terapia de la obesidad”: la Sociedad Alemana de Obesidad; la Sociedad Alemana de Diabetes; la Sociedad Alemana de Nutrición; la Sociedad Alemana de Medicina Nutricional Versión 2.0 (abril de 2014); Registro AWMF nº 050-001. Obesidad – Causas Consecuencias Terapia 2014; 08(04): 179-221.
7. Hassapidou M, Vlassopoulos A, Kalliostra M, et al: European Association for the Study of Obesity Position Statement on Medical Nutrition Therapy for the Management of Overweight and Obesity in Adults Developed in Collaboration with the European Federation of the Associations of Dietitians. Obes Facts 2023; 16(1): 11-28.
8. SVDE ASDD – Asociación Suiza de Dietistas. Formación básica/estudios. https://svde-asdd.ch/bildung/grundausbildung-studium/ (fecha de acceso: 10.01.2024).
9. Dietistas: Formación. www.diaetologen.at/diaetologie/ausbildung (fecha de acceso: 10/01/2024).
10. Dietistas – los expertos para la nutrición | VDD. www.vdd.de/diaetassistenten (fecha de acceso: 10.01.2024).
11. Marton RM, Wang X, Barabási AL, Ioannidis JPA: Ciencia, defensa y charlatanería en los libros de nutrición: un análisis de los consejos contradictorios y las supuestas afirmaciones de los best-sellers nutricionales. Palgrave Commun 2020; 6(1): 43.
12. Ley federal de regulación de los servicios médico-técnicos superiores (Ley MTD) StF: BGBl. Nº 460/1992 (NR: GP XVIII RV 202 AB 615 p. 78. BR: AB 4332 p. 557.).
13. DGE: Terapia nutricional: recomendación simplificada gracias a la actualización del “Certificado médico de necesidad “. www.dge.de/presse/meldungen/2023/ernaehrungstherapie-vereinfachte-empfehlung-dank-aktualisierter-aerztlicher-notwendigkeitsbescheinigung (fecha de consulta: 22 de enero de 2024).
14. Busetto L, Bettini S, Makaronidis J, et al: Mecanismos de la recuperación de peso. Eur J Intern Med 2021; 93: 3-7.
15. Ceriello A, Lucisano G, Prattichizzo F, et al: Variabilidad del peso corporal y riesgo de complicaciones cardiovasculares en la diabetes tipo 2: resultados del Registro Nacional Sueco de Diabetes. Cardiovasc Diabetol 2021; 20(1): 173.
16. Park KY, Hwang HS, Cho KH, et al: Fluctuación del peso corporal como factor de riesgo de diabetes tipo 2: resultados de un estudio de cohortes a nivel nacional. J Clin Med 2019; 8(7): 950.
17. Brown J, Clarke C, Johnson Stoklossa C, Sievenpiper J.: Directrices canadienses para la práctica clínica de la obesidad en adultos: Terapia nutricional médica en el tratamiento de la obesidad. Disponible en: https://obesitycanada.ca/guidelines/nutrition.
18. Pedersen SD, Manjoo P, Wharton S: Directrices canadienses para la práctica clínica de la obesidad en adultos: Farmacoterapia para el tratamiento de la obesidad. Disponible en: https://obesitycanada.ca/guidelines/pharmacotherapy.
19. German-Nutrition Care Process | VDD. www.vdd.de/fuer-experten/german-nutrition-care-process (fecha de acceso: 22 de enero de 2024).
20. Dietistas: Proceso dietológico. www.diaetologen.at/
    diaetologie/diaetologischer-prozess (fecha de acceso: 22.01.2024).
21. Burnatowska E, Surma S, Olszanecka-Glinianowicz M: Relación entre la salud mental y la alimentación emocional durante la pandemia de COVID-19: una revisión sistemática. Nutrientes 2022; 14(19): 3989.
22. Federación Mundial de Obesidad: Estigma del peso. www.worldobesity.org/what-we-do/our-policy-priorities/weight-stigma (fecha de acceso: 20.01.2024).
23. Alberga AS, Russell-Mayhew S, von Ranson KM, McLaren L: Prejuicios sobre el peso: una llamada a la acción. J Eat Disord 2016; 4: 34.
24. Tribole E, Resch E: Alimentación intuitiva: un enfoque revolucionario contra las dietas.^4ª edición. Nueva York: St Martin’s Essentials 2020.
25. Grundl M, Brandacher J: Influencia de la alimentación intuitiva en la percepción del cuerpo y el comportamiento alimentario desordenado – estudio observacional de una intervención de grupo en línea (nº 81). Obesidad – Causas, enfermedades secundarias, terapia 2022; 16(03): 177; doi: 10.1055/s-0042-1755696.

HAUSARZT PRAXIS 2024; 19(3): 14–17