Nouvelles preuves pertinentes pour la thérapie sur l’ensemble du spectre des FE

La mise à jour de la ligne directrice de l’ESC sur le traitement de l’insuffisance cardiaque a pris en compte les éléments suivants
les résultats de grands essais randomisés publiés après la publication de la ligne directrice en 2021. Les recommandations de base du traitement médicamenteux de l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection réduite (ICFR) n’ont pas changé. En revanche, la mise à jour inclut de nouvelles données sur le traitement de l’HFpEF et de l’HFmrEF, sur la prévention de l’insuffisance cardiaque, ainsi que sur la carence en fer et l’initiation précoce du traitement en cas de décompensation.

“Michael Böhm, directeur du service de médecine interne III de l’Université de la Sarre et porte-parole de la Société allemande de cardiologie (DGK) [1]. Le document de consensus sur la mise à jour des lignes directrices a été publié en 2023 dans l’European Heart Journal. La classification de l’insuffisance cardiaque (IC) selon la fraction d’éjection est toujours utilisée [2] :

• FC avec fraction d’éjection préservée (HFpEF) : FEVG ≥50
• HF avec fraction d’éjection légèrement réduite (HFmrEF) : FEVG 41- 49
• HF avec fraction d’éjection réduite (HFrEF) : FEVG ≤40%.

En cas de dyspnée d’origine indéterminée, le relevé du biomarqueur NT-proBNP est toujours considéré comme l’une des premières mesures diagnostiques les plus importantes afin de pouvoir délimiter l’étiologie. Si le taux de NT-proBNP est inférieur à 125 pg/ml, une insuffisance cardiaque est peu probable, si le taux est supérieur, des examens échocardiographiques et autres sont indiqués.

Les SGLT-2-i sont désormais également indiquées dans les cas de HFpEF et HFmrEF

Les anciennes recommandations des lignes directrices pour les patients atteints d’HFpEF se limitaient à traiter les causes (par ex. l’hypertension artérielle) et les comorbidités et à prescrire des diurétiques en cas de signes de rétention hydrique [3]. Immédiatement après la publication de la ligne directrice de l’ESC en 2021, les résultats des études EMPEROR-Preserved et DELIVER ont été publiés [4,5]. Il en ressort qu’en cas de fraction d’éjection >40%, c’est-à-dire chez les patients HFmrEF et HFpEF, l’utilisation de l’empagliflozine et de la dapagliflozine est associée à une réduction à la fois des hospitalisations liées à l’insuffisance cardiaque et de la mortalité cardiovasculaire. Des méta-analyses prédéfinies ont confirmé que la réduction des critères d’évaluation cliniques était observée pour les deux substances sur l’ensemble du spectre de la FE [6,7]. “Le professeur Böhm a résumé les principaux messages de ces résultats [1] : “L’effet est totalement indépendant de la fraction d’éjection. En outre, il s’est avéré que les effets du traitement étaient très similaires entre les substances, de sorte qu’une recommandation de classe a été émise pour l’utilisation de SGLT-2-i en cas d’HFmrEF et d’HFpEF (tableau 1) [6]. Il est également recommandé d’utiliser des diurétiques en cas de signes/symptômes de congestion et de traiter les causes et les comorbidités de manière aussi adéquate que possible [8].

Prévention de l’insuffisance cardiaque : quoi de neuf ?

Les inhibiteurs de SGLT-2 ayant entraîné un ralentissement du déclin de la fonction rénale au fil du temps, à la fois dans les études sur l’insuffisance cardiaque et chez les patients diabétiques et non diabétiques, deux études prospectives ont été menées, DAPA-CKD et EMPA-Kidney [9–11]. Les résultats de ces deux études de référence ainsi que les données d’une méta-analyse ont conduit les experts de l’ESC à recommander l’utilisation du SGLT-2-i en classe IA pour les patients diabétiques et insuffisants rénaux [12,13]. Les deux études ont montré une diminution significative du critère d’évaluation rénal (insuffisance rénale terminale, doublement de la créatinine, diminution de 40% du DFG, décès d’origine cardiovasculaire). En outre, il s’est avéré que le critère d’évaluation combiné pour les études sur l’insuffisance cardiaque (décès d’origine cardiovasculaire et hospitalisation liée à l’insuffisance cardiaque) a été réduit de manière significative, ce qui a été confirmé par une grande méta-analyse [10,12].

Les patients inclus dans DAPA-CKD et EMPA-Kidney étaient des patients avec une fonction rénale réduite (DFG <60 ml/min/1,73 m²), qui n’avaient pas nécessairement d’insuffisance cardiaque [10,11]. Il a été démontré que SGLT-2-i, en tant qu’add-on, a permis de réduire l’incidence des hospitalisations liées à l’insuffisance cardiaque au fil du temps. “Les SGLT-2-i sont une mesure de prévention”, a résumé le professeur Böhm [1]. Sur la base des études FIDELIO-DKD, FIGARO-DKD et FIDELITY, une recommandation de classe IA a également été émise pour le finerenon, un antagoniste minéralocorticoïde non stéroïdien, pour la prévention de l’insuffisance cardiaque chez les patients diabétiques et insuffisants rénaux, en raison de l’amélioration des critères d’évaluation rénaux et cardiovasculaires [13–16].

Prise en charge de l’insuffisance cardiaque décompensée

Le guide publié en 2021 recommandait déjà une stratégie intensive avec un lancement précoce (si possible avant la sortie de l’hôpital) et une augmentation rapide du titre du traitement de l’insuffisance cardiaque basé sur des preuves (“Fantastic four”), mais des études prospectives étaient attendues [3]. Dans la mise à jour de l’ESC publiée en 2023, cette stratégie a reçu une indication de classe I B (auparavant : classe I C) pour réduire le risque de réhospitalisation pour insuffisance cardiaque ou de décès, sur la base de nouvelles données d’études [20]. Cette décision est basée sur l’étude STRONG-HF, qui a montré une réduction absolue de 8,1% de la mortalité cardiovasculaire en 6 mois par rapport au groupe témoin, et a démontré que l’intensification du traitement est possible sans effets secondaires importants [13].

Étude STRONG-HF

Au cours de la période 10/05/2018-23/09/2022, 1078 des patients dépistés ont été randomisés dans les bras de l’étude avec traitement intensif (n=542) vs. traitement standard (n=536 ; population ITT**). L’âge moyen des participants (TN) était de 63,0 ans (ET 13,6) ; 39% étaient des femmes et 61% des hommes.

** ITT=Intention de traiter

Au bout de trois mois, une proportion plus importante de patients du groupe ayant reçu un traitement intensif a été titré à la pleine dose des médicaments prescrits :

• Bloqueurs du système rénine-angiotensine 55% (n=278) vs 2% (n=11)
• β-bloquants 49% (n=249) vs 4% (n=20)
• Antagonistes des récepteurs des minéralocorticoïdes 84% (n=423) vs 46% (n=231).

Dans le bras d’intervention avec traitement intensif, les résultats suivants avaient davantage diminué à trois mois que dans le groupe avec traitement standard : pression artérielle, pouls, classification NYHA, poids corporel et concentration de NT-proBNP. Une nouvelle hospitalisation pour insuffisance cardiaque ou un décès, quelle qu’en soit la cause, est survenu chez 15,2% des patients à J180.^$ (74 sur 506) des sujets ayant reçu un traitement intensif, contre 23,3% des sujets ayant reçu un traitement léger.^$ (109 sur 502) des TN ayant reçu le traitement standard (différence de risque ajustée 8,1% [IC 95% ; 2,9-13,2] ; p=0,0021 ; rapport de risque 0,66 [IC 95% ; 0,50-0,86]). Après 90 jours, 41% (223 sur 542) des patients du groupe traité intensivement ont présenté des événements indésirables (EI), contre 29% (158 sur 536) dans le groupe traité de manière standard, événements indésirables) mais la fréquence des EI graves ou mortels était comparable dans les deux groupes : 16% (n=88) vs 17% (n=92) et 5% (n=25) vs 6% (n=32).

^$ Estimation ajustée de Kaplan-Meier

Traitement de la carence en fer : le niveau de recommandation a été revu à la hausse

La carence en fer est une comorbidité fréquemment associée à l’insuffisance cardiaque ; sa prévalence est d’environ 30 à 50% dans cette population de patients [8]. L’enregistrement de la saturation de la transferrine et de la ferritine comme indicateurs d’une carence en fer, recommandé dans la ligne directrice 2021 de l’ESC, reste valable sans changement (recommandation de classe I C). Une carence en fer existante (avec ou sans anémie) est de mauvais pronostic et est associée à une moins bonne qualité de vie [17]. La ligne directrice de l’ESC publiée en 2021 a soutenu l’administration intraveineuse de fer avec du ferricarboxymaltose pour améliorer la qualité de vie et la tolérance à l’effort avec une recommandation de classe IIA. Celle-ci était essentiellement basée sur les données de l’étude AFFIRM, ainsi que sur quelques études publiées précédemment [13,21]. L’étude IRONMAN n’est apparue qu’après la publication de la ligne directrice 2021 de l’ESC et a abouti, dans la mise à jour 2023, à une recommandation de classe I A pour le traitement par fer intraveineux chez les patients HFrEF et HFmrEF symptomatiques qui présentent une carence en fer (tableau 2) [22]. L’étude IRONMAN a inclus 1137 patients souffrant d’insuffisance cardiaque (FEVG<45%) et de carence en fer. Avec une médiane de 2,7 ans, la période de suivi était nettement plus longue que dans les études précédentes sur la substitution en fer dans l’insuffisance cardiaque. En conséquence, le taux pour le critère d’évaluation principal de l’étude était inférieur de 18% dans le groupe recevant du ferriderisomaltose par voie intraveineuse par rapport au groupe témoin (incidence : 22,4% vs 26,5% par an ; RR : 0,82 ; IC à 95% : 0,66-1,02 ; p=0,070) [22].

Congrès : DGK Cardio Update

Littérature :

1. “Insuffisance cardiaque”, Prof. Dr. med. Michael Böhm, 23-24.02.2024, Mayence.
2. Bozkurt B et al : Universal definition and classification of heart failure : a report of the Heart Failure Society of America, Heart Failure Association of the European Society of Cardiology, Japanese Heart Failure Society and Writing Committee of the Universal Definition of Heart Failure : Endorsed by the Canadian Heart Failure Society, Heart Failure Association of India, Cardiac Society of Australia and New Zealand, and Chinese Heart Failure Association. Eur J Heart Fail 2021 ; 23 : 352-380.
3. McDonagh TA, et al : 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J 2021 ; 42 : 3599-3726.
4. Anker SD et al : Empagliflozin in heart failure with a preserved ejection fraction. N Engl J Med 2021 ; 385 : 1451-1461.
5. Solomon SD et al : Dapagliflozin in heart failure with mildly reduced or preserved ejection fraction. N Engl J Med 2022 ; 387 : 1089-1098.
6. Vaduganathan M et al : SGLT-2 inhibitors in patients with heart failure : a comprehensive metaanalysis of five randomised controlled trials. Lancet 2022 ; 400 : 757-767.
7. Anker SD, et al : Efficacité de l’empagliflozine dans l’insuffisance cardiaque avec fraction d’éjection préservée versus à mi-hauteur : une analyse pré-spécifiée de EMPEROR-Preserved. Nat Med 2022 ; 28 : 2512-2520.
8. Anker SD, et al : Patient phenotype profiling in heart failure with preserved ejection fraction to guide therapeutic decision making. A scientific statement of the Heart Failure Association, the European Heart Rhythm Association of the European Society of Cardiology, and the European Society of Hypertension. Eur J Heart Fail 2023 ; 25 : 936-955.
9. Vart P, et al : Estimation du bénéfice à vie du traitement combiné par RAAS et inhibiteur du SGLT2 chez les patients atteints d’IRC albuminurique sans diabète. Clin J Am Soc Nephrol 2022 ; 17 : 1754-1762.
10. Heerspink HJL, et al.: Dapagliflozin in patients with chronic kidney disease. N Engl J Med 2020; 383: 1436–1446.
11. The EMPA-KIDNEY Collaborative Group ; Herrington WG et al. Empagliflozin in patients with chronic kidney disease. N Engl J Med 2023 ; 388 : 117-127.
12. Nuffield Department of Population Health Renal Studies Group ; SGLT2 inhibitor Meta-Analysis Cardio-Renal Trialists’ Consortium. Impact du diabète sur les effets des inhibiteurs du co-transporteur 2 du glucose sodique sur les résultats rénaux : méta-analyse collaborative de grands essais contrôlés par placebo. Lancet 2022 ; 400 : 1788-1801.
13. McDonagh TA, et al : 2023 Focused Update of the 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J 2023 ; 44 : 3627-3639.
14. Bakris GL, et al : Effect of finerenone on chronic kidney disease outcomes in type 2 diabetes. N Engl J Med 2020 ; 383 : 2219-2229.
15. Pitt B, et al : Cardiovascular events with finerenone in kidney disease and type 2 diabetes. N Engl J Med 2021 ; 385 : 2252-2263.
16. Agarwal R, et al : Cardiovascular and kidney outcomes with finerenone in patients with type 2 diabetes and chronic kidney disease : the FIDELITY pooled analysis. Eur Heart 2022 ; 43 : 474-484.
17. 17. Becher PM, et al : Phenotyping heart failure patients for iron deficiency and use of intravenous iron therapy : data from the Swedish Heart Failure Registry. Eur J Heart Fail 2021 ; 23 : 1844-1854.
18. 18. Mentz RJ, et al : Ferric carboxymaltose in heart failure with iron deficiency. N Engl J Med 2023 ; 389 : 975-986.
19. Masini G, et al : Criteria for iron deficiency in patients with heart failure. J Am Coll Cardiol 2022 ; 79 : 341-351.
20. Mebazaa A, et al : Sécurité, tolérance et efficacité de la mise à jour des traitements médicaux guideline-directed for acute heart failure (STRONG-HF) : une multinationale, open-label, randomisée, essai. Lancet 2022 ; 400 : 1938-1952.
21. Ponikowski, et al. : investigateurs AFFIRM-AHF. Lancet 2020 ; 396 : 1895-1904.
22. Kalra PR, et al. : Groupe d’étude IRONMAN. Lancet 2022 ; 400 : 2199-2209.

HAUSARZT PRAXIS 2024 ; 19(5) : 20-21 (publié le 25.5.24, ahead of print)