Voir plus loin que le bout de son nez

Le lichen plan oral est la maladie des muqueuses buccales la plus courante. Le traitement vise à éviter l’inflammation et la douleur. Depuis 2011, il existe à l’Hôpital de l’Île de Berne une consultation interdisciplinaire de stomatologie, dirigée par le Prof. nat. Laurence Feldmeyer, médecin-chef en dermatolopathologie, avec le PD Dr. med. dent. Valérie Suter, chef de service de chirurgie orale et de stomatologie.

Le lichen plan oral (OLP) est une mucodermatose inflammatoire qui survient à un âge moyen ou avancé. D’après les connaissances actuelles, il s’agit d’une réaction auto-immune médiée par les cellules T contre les kératinocytes épithéliaux basaux. Les principaux déclencheurs sont les lymphocytes T CD8+, a expliqué le professeur Feldmeyer [1]. 60-75% des personnes touchées sont des femmes [1]. En règle générale, l’OLP affecte en priorité le planum buccale et la langue ; l’atteinte des gencives est moins fréquente, mais peut se produire. Les principales caractéristiques cliniques sont des lésions linéaires réticulées ou en pointe, de couleur blanc bleuté (stries de Wickham) [2]. Les formes érosives d’OLP, en particulier, sont considérées comme précancéreuses.

En 1968, Andreasen a proposé une classification de l’OLP en six formes cliniques différentes [3] :

Type réticulaire : se caractérise par des stries blanchâtres ressemblant à des fougères (stries de Wickham).
Type papulaire : se caractérise par de petites papules blanches et est également considéré comme un stade précoce de la forme réticulée.
Type Plaque-like : se caractérise par des lésions blanches étendues, non effaçables, qui peuvent ressembler à une leucoplasie.
Type atrophique (également appelé type érythémateux) : se caractérise par un amincissement de l’épithélium, ce qui entraîne la présence de zones rougeâtres en plus des lésions blanchâtres.
Type ulcératif : peut présenter des ulcérations parfois très étendues et recouvertes de fibrine au centre de la lésion, entourées d’une périphérie avec des dessins lichénoïdes typiques.
Type bulleux : se caractérise par des vésicules fragiles qui éclatent généralement rapidement.

Environ la moitié des patients atteints d’OLP présentent une forme symptomatique. Pour confirmer le diagnostic par l’histopathologie, une biopsie doit être prélevée sur la zone concernée [4]. Histologiquement, on retrouve l’aspect morphologique typique d’une dermatite d’interface avec un stratum corneum compact (ortho-hyperkératose) et une extension en dents de scie des reteleis (acanthose). Une autre caractéristique est la dégénérescence vacuolaire de la couche de cellules basales ; la formation de vésicules sous-épithéliales (lichen plan bullosus) est possible. De nombreux corps de Civatte sont également détectés et un infiltrat lymphohistiocytaire lichénoïde apparaît sous l’épiderme.

Dans jusqu’à 10% des cas, les ongles sont également touchés : outre la décoloration du lit de l’ongle, les stries longitudinales et l’amincissement latéral, il peut y avoir jusqu’à la perte complète de la matrice de l’ongle et de l’ongle avec cicatrisation du pli proximal de l’ongle sur le lit de l’ongle (formation de ptérygion) [2].

Quels sont les principaux diagnostics différentiels ?

Le diagnostic différentiel doit notamment prendre en compte les altérations lichénoïdes, les leucoplasies orales, le lupus érythémateux et tout l’éventail des maladies bulleuses auto-immunes [5]. Chez les patients qui présentent principalement des modifications érosives au niveau des gencives, le principal diagnostic différentiel serait la pemphigoïde muco-membraneuse (PMM). Dans les cas incertains et pour exclure les maladies bulleuses, il est recommandé de réaliser une immunofluorescence directe et indirecte et de déterminer les autoanticorps par ELISA (par ex. desmogléine 3 ou BP180/BPAG2).

Les lésions lichénoïdes orales qui se manifestent de manière unilatérale à proximité d’agents potentiellement allergènes (par ex. amalgames) peuvent être une stomatite allergique de contact. Une réaction allergique est également possible si le patient a déjà eu l’obturation dentaire pendant de nombreuses années. Il y aurait en outre de nombreux médicaments susceptibles de provoquer des lésions lichénoïdes comme expression d’une réaction d’hypersensibilité (par exemple les agents anti-inflammatoires non stéroïdiens, les inhibiteurs de l’ECA, les diurétiques thiazidiques, les antipaludéens, les bêtabloquants, les antidiabétiques oraux, les antibiotiques, les antidépresseurs tricycliques, l’allopurinol, les inhibiteurs de PD-1) [1].

Les lésions ulcératives érosives des OLP sont associées à un risque de malignité, c’est pourquoi ces patients devraient être contrôlés une fois par an, a conseillé le professeur Feldmeyer [1]. Selon la littérature, des transformations malignes se forment dans 0 à 9% des cas d’OLP [6]. Le contrôle peut être effectué par le médecin généraliste, le dermatologue ou le dentiste.

Quelles sont les options de traitement disponibles ?

Une forme symptomatique d’OLP avec des lésions atrophiques et/ou érosives-ulcératives entraîne une diminution de la qualité de vie en raison des limitations fonctionnelles, de l’inflammation et de la douleur. Actuellement, il n’existe que des traitements symptomatiques, a déclaré l’intervenante [1]. Le but de la thérapie est avant tout de soulager la douleur et d’améliorer la qualité de vie. En cas d’OLP asymptomatique, il n’y a pas besoin de traitement. Outre le traitement médicamenteux, l’optimisation de l’hygiène buccale et l’hygiène dentaire 2 à 3 fois par an sont des mesures d’accompagnement importantes. En outre, les prothèses doivent être ajustées régulièrement afin d’éviter toute irritation mécanique (phénomène de Köbner). La majorité des patients peuvent être traités avec succès avec des agents topiques. Les corticostéroïdes topiques sont considérés comme un premier choix et le tacrolimus topique comme une option de seconde ligne. Certains produits ont été spécifiquement conçus pour être utilisés sur la muqueuse buccale (tableau 1). Lorsque les patients ne répondent pas suffisamment aux corticostéroïdes topiques, l’oratrice recommande d’abord l’utilisation d’un bain de bouche contenant du tacrolimus 0,03%, préparé par le pharmacien sous forme de préparation magistrale. En ce qui concerne les inhibiteurs topiques de la calcineurine (TCI), le professeur Feldmeyer mentionne qu’il s’agit d’une option thérapeutique très efficace, mais que les patients doivent être suivis de près, car le risque de malignité n’est pas clair en cas d’utilisation prolongée.

En cas d’OLP érosif, on peut ajouter des corticostéroïdes oraux (première ligne) ou du méthotrexate ou de l’aprémilast (deuxième ligne) en fonction des comorbidités et des effets secondaires [1]. Les options thérapeutiques systémiques les plus récentes sont les anti-IL-17 (sécukinumab), les anti-IL-23 (guselkumab) et JAK-i. Dans les cas de stomatite érosive où l’on ne sait pas s’il s’agit d’OLP ou de MMP, ils commencent généralement par des stéroïdes topiques, a-t-elle expliqué [1].

Aperçu de quelques études thérapeutiques sélectionnées

Une étude publiée en 2022 dans le JEADV (n=57) a confirmé que le tacrolimus topique permettait de réduire fortement les symptômes et d’améliorer la qualité de vie de nombreux patients atteints d’OLP [7]. Bien qu’une rémission complète n’ait été obtenue que dans une faible proportion, des taux élevés de rémission majeure ont été observés, accompagnés d’une amélioration des symptômes d’un point de vue subjectif. En ce qui concerne la fréquence du traitement, il a été démontré que la solution de rinçage a un effet relativement rapide lorsqu’elle est utilisée 2 fois par jour et qu’après quelques semaines, le même effet peut être obtenu avec une fréquence de rinçage de 1 fois par jour.

Dans une étude randomisée contrôlée publiée en 2024, l’association acitrétine orale plus acétonide de triamcinolone topique (TAC) s’est révélée plus efficace que la monothérapie par TAC. A la semaine 28, une proportion significativement plus élevée de patients sous traitement combiné (n=31) a obtenu une réduction de 75% du score de sévérité de la maladie orale par rapport à la monothérapie (n=30) [8].

L’aprémilast est une option thérapeutique qui présente très peu d’effets secondaires et qui est très efficace chez environ la moitié des patients. Dans une série de cas publiée en 2022, 6 patients sur 11 ont obtenu une amélioration des symptômes à la semaine 12 [9]. D’autres études confirment le bon bilan thérapeutique de cet inhibiteur de la PDE-4, comme par exemple un rapport de cas publié en 2016 [14].

En ce qui concerne les options de traitement systémique plus récentes, l’oratrice a mentionné une étude sur les inhibiteurs de Janus kinase (JAK) qui soutient leur utilisation dans le lichen plan. Dans le lichen plan, l’interféron-γ renforce la cytotoxicité à médiation cellulaire contre les kératinocytes via JAK2/STAT1. Par exemple, le tofacitinib, un inhibiteur sélectif de JAK1/JAK3, est approprié pour cette indication, concluent les auteurs de l’étude [10].

Mais des résultats thérapeutiques prometteurs ont également été obtenus dans des études avec l’upadacitinib et le barictinib [11,15].

Congrès : Swiss Derma Day et STI revues et mises à jour

Littérature :

“Lichen oral”, Prof. Dr. med. et Dr. phil. Nat. Laurence Feldmeyer, Swiss Derma Day and STI reviews and updates, 11.01.2024.
“Lichen planus”, Shinjita Das, www.msdmanuals.com,(dernière consultation 16.04.2024).
Andreasen JO : Oral lichen planus. 1. une évaluation clinique de 115 cas. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1968 ; 25 : 31-42.
“Lignes directrices actuelles sur le traitement du lichen ruber planus mucosae. Une conclusion de la littérature”, Amila Šarić, 2009 ; https://online.medunigraz.at,(dernière consultation 16.04.2024).
Bornstein MM, et al : Le lichen plan buccal : diagnostic, traitement et suivi. Deutsche Zahnärztliche Zeitschrift 2012 ; 67 (10), www.online-dzz.de,(dernière consultation 16.04.2024).
Fitzpatrick SG, Hirsch SA, Gordon SC : The malignant transformation of oral lichen planus and oral lichenoid lesions : a systematic review. J Am Dent Assoc 2014 ; 145(1) : 45-56.
Utz S, et al : Résultat et protocole de traitement à long terme pour le tacrolimus topique dans le lichen plan oral. J Eur Acad Dermatol Venereol 2022 ; 36(12) : 2459-2465.
Vinay K, et al : Oral Acitretin Plus Topical Triamcinolone vs Topical Triamcinolone Monotherapy in Patients With Symptomatic Oral Lichen Planus : A Randomized Clinical Trial. JAMA Dermatol 2024 ; 160(1) : 80-87.
Perschy L, et al : Apremilast in oral lichen planus – a multicentric, retrospective study. J Dtsch Dermatol Ges 2022 ; 20(3) : 343-346.
Shao S, et al : IFN-γ enhances cell-mediated cytotoxicity against keratinocytes via JAK2/STAT1 in lichen planus. Sci Transl Med 2019 ; 11(511) : eaav7561.
Landells FM, et al : Successful treatment of erosive lichen planus with upadacitinib complicated by oral squamous cell carcinoma. SAGE Open Med Case Rep. 2023 Nov 16;11:2050313X231213144.
Swissmedic : Information sur les médicaments, www.swissmedicinfo.ch,(dernière consultation 16.04.2024).
Didona D, et al : Stratégies thérapeutiques pour le lichen plan oral : état de l’art et nouvelles perspectives. Front Med (Lausanne) 2022 Oct 4 ; 9 : 997190.
Hafner J, et al : L’aprémilast est efficace dans l’œsophagite sténotique associée au lichen plan des muqueuses. Case Rep Dermatol 2016 ; 8(2) : 224-226.
Abduelmula A, et al : The Use of Janus Kinase Inhibitors for Lichen Planus : An Evidence-Based Review. J Cutan Med Surg 2023 ; 27(3) : 271-276.