Pensare fuori dagli schemi

Il lichen planus orale è la malattia più comune della mucosa orale. La terapia mira a prevenire l’infiammazione e il dolore. Dal 2011, l’Inselspital di Berna dispone di una consulenza interdisciplinare di stomatologia, guidata dal Prof. Dr med. et Dr phil. nat. Laurence Feldmeyer, responsabile della Dermatolopatologia, insieme al PD Dr med. dent. Valérie Suter, consulente senior di chirurgia orale e stomatologia.

Il lichen planus orale (OLP) è una mucodermatosi infiammatoria che si verifica in età medio-anziana. Secondo le attuali conoscenze, si tratta di una reazione autoimmune mediata dalle cellule T contro i cheratinociti epiteliali basali. I linfociti T CD8+ sono considerati il principale fattore scatenante, ha spiegato il Prof. Feldmeyer [1]. Il 60–75% delle persone colpite sono donne [1]. Di norma, nell’OLP sono colpiti soprattutto il planum buccale e la lingua; il coinvolgimento della gengiva è meno comune, ma può verificarsi. Le principali caratteristiche cliniche sono le lesioni lineari reticolari o a pizzo, di colore bianco-bluastro (strisce di Wickham) [2]. Le forme erosive di OLP, in particolare, sono classificate come precancerose.

Nel 1968, Andreasen ha proposto una categorizzazione dell’OLP in sei diverse forme cliniche [3]:

Tipo reticolare: caratterizzato da strisce biancastre, simili a felci (strisce di Wickham).
Tipo papulare: è caratterizzato da piccole papule bianche ed è considerato anche uno stadio iniziale della forma reticolare.
Tipo a placca: caratterizzato da lesioni estese bianche, non cancellabili, che possono assomigliare a una leucoplachia.
Tipo atrofico (noto anche come tipo eritematoso): caratterizzato da un assottigliamento dell’epitelio, con conseguenti aree rossastre oltre a lesioni biancastre.
Tipo ulcerativo: a volte può mostrare ulcerazioni molto grandi, ricoperte di fibrina, al centro della lesione, circondate da una periferia con i tipici segni lichenoidi.
Tipo bolloso: è caratterizzato da vescicole fragili che di solito scoppiano rapidamente.

Circa la metà dei pazienti con OLP ha una forma sintomatica. Per confermare la diagnosi dal punto di vista istopatologico, è necessario prelevare una biopsia dall’area interessata [4]. Istologicamente, il quadro morfologico tipico della dermatite da interfaccia si presenta con uno strato corneo compatto (orto-ipercheratosi) e una sporgenza a dente di sega delle creste reteliche (acantosi). Un’altra caratteristica è una degenerazione vacuolare dello strato cellulare basale; è possibile la formazione di vescicole subepiteliali (lichen planus bullosus). Inoltre, si possono rilevare numerosi corpi di Civatte e un infiltrato linfoistiocitario lichenoide sotto l’epidermide.

In un massimo del 10% dei casi, sono colpite anche le unghie: oltre alla decolorazione del letto ungueale, ai solchi longitudinali e all’assottigliamento laterale, può esserci una perdita completa della matrice ungueale e dell’unghia, con cicatrici della piega ungueale prossimale sul letto ungueale (formazione di pterigio) [2].

Quali sono le diagnosi differenziali più importanti?

Le alterazioni lichenoidi, la leucoplachia orale, il lupus eritematoso e l’intero spettro delle malattie autoimmuni vescicolose devono essere considerati nella diagnosi differenziale [5]. Nei pazienti che presentano principalmente cambiamenti erosivi nell’area gengivale, la diagnosi differenziale più importante è il pemfigoide membranoso mucoso (MMP). Nei casi poco chiari e per escludere le malattie bollose, si raccomanda l’immunofluorescenza diretta e indiretta e la determinazione degli autoanticorpi mediante ELISA (ad esempio, desmogleina 3 o BP180/BPAG2).

Le lesioni lichenoidi orali che si manifestano unilateralmente in prossimità di potenziali fattori scatenanti l’allergia (ad esempio, l’amalgama) possono essere stomatiti allergiche da contatto. Una reazione allergica è possibile anche se il paziente ha già avuto l’otturazione per molti anni. Ci sono anche molti farmaci che possono causare lesioni lichenoidi come espressione di una reazione di ipersensibilità (ad esempio, farmaci antinfiammatori non steroidei, ACE-inibitori, diuretici tiazidici, antimalarici, beta-bloccanti, antidiabetici orali, antibiotici, antidepressivi triciclici, allopurinolo, inibitori PD-1) [1].

Le lesioni eruttive e ulcerative dell’OLP sono associate a un rischio di malignità, motivo per cui questi pazienti dovrebbero essere controllati una volta all’anno, ha consigliato il Prof. Feldmeyer [1]. Secondo la letteratura, le trasformazioni maligne si sviluppano nello 0-9% dei casi di OLP [6]. Il check-up può essere effettuato dal medico di famiglia, dal dermatologo o dal dentista.

Quali sono le opzioni di trattamento disponibili?

Una forma sintomatica di OLP con lesioni atrofiche e/o erosive-ulcerative comporta una riduzione della qualità di vita a causa di limitazioni funzionali, infiammazione e dolore. Secondo il relatore, attualmente esistono solo terapie sintomatiche [1]. L’obiettivo della terapia è principalmente quello di alleviare il dolore e migliorare la qualità della vita. Non è necessario un trattamento nell’OLP asintomatica. Oltre al trattamento farmacologico, l’ottimizzazione dell’igiene orale e l’igiene dentale 2-3 volte all’anno sono importanti misure di accompagnamento. Inoltre, le protesi devono essere regolate regolarmente per evitare l’irritazione meccanica (fenomeno di Köbner). La maggior parte dei pazienti può essere trattata con successo con agenti topici. I corticosteroidi topici sono considerati la prima scelta e il tacrolimus topico come opzione di seconda linea. Esistono alcuni prodotti appositamente studiati per l’uso sulla mucosa orale (Tabella 1). Se i pazienti non rispondono sufficientemente ai corticosteroidi topici, il relatore raccomanda di utilizzare prima un collutorio con tacrolimus 0,03%, che viene preparato dal farmacista come formulazione magistrale. Per quanto riguarda gli inibitori topici della calcineurina (TCI), il Prof. Feldmeyer ha ricordato che sono un’opzione terapeutica molto efficace, ma che i pazienti devono essere monitorati attentamente, poiché il rischio di malignità con l’uso a lungo termine non è chiaro.

Nella OLP erosiva, si possono aggiungere corticosteroidi orali (prima linea) o metotrexato o apremilast (seconda linea), a seconda delle comorbidità e degli effetti collaterali [1]. Le opzioni terapeutiche sistemiche più recenti sono l’anti-IL-17 (secukinumab), l’anti-IL-23 (guselkumab) e la JAK-i. Nei casi di stomatite erosiva in cui non è certo che si tratti di OLP o MMP, di solito si inizia con gli steroidi topici, ha detto il relatore [1].

Alcuni studi terapeutici selezionati in sintesi

Uno studio pubblicato su JEADV nel 2022 (n=57) ha confermato che il tacrolimus topico ha ridotto notevolmente i sintomi e migliorato la qualità della vita in molti pazienti con OLP [7]. Sebbene la remissione completa sia stata raggiunta solo in una piccola percentuale di casi, ci sono state alte percentuali di remissione maggiore, accompagnata da un miglioramento dei sintomi da una prospettiva soggettiva. Per quanto riguarda la frequenza del trattamento, è stato dimostrato che la soluzione di risciacquo ha un effetto relativamente rapido quando viene utilizzata due volte al giorno e che lo stesso effetto può essere ottenuto dopo alcune settimane con una frequenza di risciacquo di una volta al giorno.

In uno studio controllato randomizzato pubblicato nel 2024, la combinazione di acitretina orale più triamcinolone acetonide topico (TAC) si è dimostrata più efficace della monoterapia con TAC. Alla settimana 28, una percentuale significativamente più alta di pazienti che hanno ricevuto la terapia combinata (n=31) ha ottenuto una riduzione del 75% del punteggio di gravità della malattia orale rispetto alla monoterapia (n=30) [8].

Apremilast è un’opzione terapeutica con pochissimi effetti collaterali, molto efficace in circa la metà dei pazienti. In una serie di casi pubblicati nel 2022, 6 pazienti su 11 hanno ottenuto un miglioramento dei sintomi alla settimana 12 [9]. Ulteriori studi confermano il buon esito terapeutico di questo inibitore della PDE-4, come un caso clinico pubblicato nel 2016 [14].

Per quanto riguarda le opzioni di trattamento sistemico più recenti, il relatore ha citato uno studio sugli inibitori della Janus chinasi (JAK), che ne sostiene l’uso nel lichen planus. L’interferone-γ aumenta la citotossicità cellulo-mediata contro i cheratinociti tramite JAK2/STAT1 nel lichen planus. Ad esempio, tofacitinib, un inibitore selettivo di JAK1/JAK3, è adatto a questa indicazione, hanno concluso gli autori dello studio [10].

Tuttavia, sono stati ottenuti risultati di trattamento promettenti anche con upadacitinib e barictinib negli studi [11,15].

Congresso: Swiss Derma Day e STI recensioni e aggiornamenti

Letteratura:

“Lichen orale”, Prof. Dr med. et Dr phil. Nat. Laurence Feldmeyer, recensioni e aggiornamenti di Swiss Derma Day e STI, 11.01.2024.
“Lichen planus”, Shinjita Das, www.msdmanuals.com,(ultimo accesso 16/04/2024).
Andreasen JO: Lichen planus orale. 1. una valutazione clinica di 115 casi. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1968; 25: 31-42.
“Linee guida attuali per il trattamento del lichen ruber planus mucosae. Una conclusione della letteratura”, Amila Šarić, 2009; https://online.medunigraz.at,(ultimo accesso 16/04/2024).
Bornstein MM, et al: Il lichen planus orale: diagnosi, terapia e cura successiva. Deutsche Zahnärztliche Zeitschrift 2012; 67 (10), www.online-dzz.de,(ultimo accesso 16/04/2024).
Fitzpatrick SG, Hirsch SA, Gordon SC: La trasformazione maligna del lichen planus orale e delle lesioni lichenoidi orali: una revisione sistematica. J Am Dent Assoc 2014; 145(1): 45-56.
Utz S, et al: Esito e protocollo di trattamento a lungo termine per il tacrolimus topico nel lichen planus orale. J Eur Acad Dermatol Venereol 2022; 36(12): 2459-2465.
Vinay K, et al: Acitretina orale più triamcinolone topico vs monoterapia con triamcinolone topico nei pazienti con lichen planus orale sintomatico: uno studio clinico randomizzato. JAMA Dermatol 2024; 160(1): 80-87.
Perschy L, et al: Apremilast nel lichen planus orale – uno studio multicentrico e retrospettivo. J Dtsch Dermatol Ges 2022; 20(3): 343-346.
Shao S, et al: IFN-γ aumenta la citotossicità cellulo-mediata contro i cheratinociti tramite JAK2/STAT1 nel lichen planus. Sci Transl Med 2019; 11(511): eaav7561.
Landells FM, et al: Trattamento di successo del lichen planus erosivo con upadacitinib complicato da un carcinoma orale a cellule squamose. SAGE Open Med Case Rep. 2023 Nov 16;11:2050313X231213144.
Swissmedic: Informazioni sui medicinali, www.swissmedicinfo.ch,(ultimo accesso 16.04.2024).
Didona D, et al: Strategie terapeutiche per il lichen planus orale: stato dell’arte e nuove intuizioni. Front Med (Lausanne) 2022 Oct 4; 9: 997190.
Hafner J, et al: Apremilast è efficace nell’esofagite stenotica associata alla mucosa del lichen planus. Case Rep Dermatol 2016; 8(2): 224-226.
Abduelmula A, et al: L’uso degli inibitori della Janus Kinase per il lichen planus: una revisione basata sull’evidenza. J Cutan Med Surg 2023; 27(3): 271-276.