Pensar fuera de la caja

El liquen plano oral es la enfermedad más común de la mucosa oral. El objetivo de la terapia es prevenir la inflamación y el dolor. Desde 2011, el Inselspital de Berna cuenta con una consulta interdisciplinar de estomatología, dirigida por el Prof. Dr med. et Dr phil. nat. Laurence Feldmeyer, Jefe de Dermatolopatología, junto con el PD Dr med. dent. Valérie Suter, Consultora Senior de Cirugía Oral y Estomatología.

El liquen plano oral (OLP) es una mucodermatosis inflamatoria que aparece entre la mediana y la vejez. Según los conocimientos actuales, se trata de una reacción autoinmune mediada por células T contra los queratinocitos epiteliales basales. Los linfocitos T CD8+ se consideran el principal desencadenante, explicó el profesor Feldmeyer [1]. Entre el 60 y el 75% de los afectados son mujeres [1]. Por regla general, el planum buccale y la lengua se ven afectados principalmente en la OLP; la afectación de la encía es menos frecuente pero puede producirse. Las principales características clínicas son lesiones reticulares o en encaje, de color blanco azulado y lineales (rayas de Wickham) [2]. Las formas erosivas de OLP en particular se clasifican como precancerosas.

En 1968, Andreasen propuso una categorización de la OLP en seis formas clínicas diferentes [3]:

Tipo reticular: se caracteriza por rayas blanquecinas parecidas a las del helecho (rayas de Wickham).
Tipo papular: se caracteriza por pequeñas pápulas blancas y también se considera la fase inicial de la forma reticular.
Tipo en placa: se caracteriza por lesiones blancas extensas que no se pueden limpiar y que pueden parecerse a una leucoplasia.
Tipo atrófico (también llamado eritematoso): se caracteriza por un adelgazamiento del epitelio, lo que da lugar a zonas rojizas además de lesiones blanquecinas.
Tipo ulceroso: a veces puede mostrar ulceraciones muy grandes, cubiertas de fibrina, en el centro de la lesión, rodeadas de una periferia con marcas liquenoides típicas.
Tipo bulloso: se caracteriza por vesículas frágiles que suelen reventar rápidamente.

Alrededor de la mitad de los pacientes con OLP presentan una forma sintomática. Para confirmar el diagnóstico histopatológicamente, debe tomarse una biopsia de la zona afectada [4]. Histológicamente, el cuadro morfológico típico de la dermatitis de interfase se encuentra con un estrato córneo compacto (orto-hiperqueratosis) y una protrusión en forma de dientes de sierra de las crestas del retelo (acantosis). Otra característica es una degeneración vacuolar de la capa celular basal; es posible la formación de vesículas subepiteliales (liquen plano ampolloso). Además, pueden detectarse numerosos cuerpos de Civatte y observarse un infiltrado linfohistiocítico liquenoide bajo la epidermis.

Hasta en un 10% de los casos, las uñas también se ven afectadas: además de la decoloración del lecho ungueal, los surcos longitudinales y el adelgazamiento lateral, puede haber una pérdida completa de la matriz ungueal y de la uña con cicatrización del pliegue ungueal proximal en el lecho ungueal (formación de pterigión) [2].

¿Cuáles son los diagnósticos diferenciales más importantes?

En el diagnóstico diferencial deben tenerse en cuenta los cambios liquenoides, la leucoplasia oral, el lupus eritematoso y todo el espectro de enfermedades ampollosas autoinmunes [5]. En los pacientes que muestran principalmente cambios erosivos en la zona gingival, el diagnóstico diferencial más importante es el penfigoide membranoso mucoso (PMM). En los casos poco claros y para descartar enfermedades bullosas, se recomienda la inmunofluorescencia directa e indirecta y la determinación de autoanticuerpos mediante ELISA (por ejemplo, desmogleína 3 o BP180/BPAG2).

Las lesiones liquenoides orales que se manifiestan unilateralmente en las proximidades de posibles desencadenantes de alergia (por ejemplo, amalgama) pueden ser estomatitis alérgica de contacto. También es posible una reacción alérgica si el paciente ya ha tenido el empaste durante muchos años. También hay muchos fármacos que pueden causar lesiones liquenoides como expresión de una reacción de hipersensibilidad (por ejemplo, antiinflamatorios no esteroideos, inhibidores de la ECA, diuréticos tiazídicos, antimaláricos, betabloqueantes, antidiabéticos orales, antibióticos, antidepresivos tricíclicos, alopurinol, inhibidores de la PD-1) [1].

Las lesiones erosivas y ulcerativas de la OLP se asocian a un riesgo de malignización, por lo que estos pacientes deben someterse a una revisión anual, aconsejó el Prof. Feldmeyer [1]. Según la literatura, se desarrollan transformaciones malignas en el 0-9% de los casos de OLP [6]. La revisión puede realizarla un médico de familia, un dermatólogo o un dentista.

¿Qué opciones de tratamiento existen?

Una forma sintomática de OLP con lesiones atróficas y/o erosivo-ulcerosas conlleva una reducción de la calidad de vida debido a las limitaciones funcionales, la inflamación y el dolor. Según el ponente, actualmente sólo existen terapias sintomáticas [1]. El objetivo de la terapia es principalmente aliviar el dolor y mejorar la calidad de vida. No hay necesidad de tratamiento en la OLP asintomática. Además del tratamiento farmacológico, la optimización de la higiene bucal y la higiene dental 2-3 veces al año son medidas complementarias importantes. Además, las prótesis deben ajustarse con regularidad para evitar irritaciones mecánicas (fenómeno de Köbner). La mayoría de los pacientes pueden tratarse con éxito con agentes tópicos. Los corticosteroides tópicos se consideran la primera opción y el tacrolimus tópico como opción de segunda línea. Existen algunos productos diseñados específicamente para su uso en la mucosa oral (Tabla 1). Si los pacientes no responden suficientemente a los corticosteroides tópicos, el ponente recomienda utilizar primero un enjuague bucal con tacrolimus al 0,03%, que prepara el farmacéutico en formulación magistral. En cuanto a los inhibidores tópicos de la calcineurina (ITC), el profesor Feldmeyer mencionó que son una opción de tratamiento muy eficaz, pero que es necesario vigilar de cerca a los pacientes, ya que no está claro el riesgo de malignización con el uso a largo plazo.

En la OLP erosiva, pueden añadirse corticosteroides orales (primera línea) o metotrexato o apremilast (segunda línea) en función de las comorbilidades y los efectos secundarios [1]. Las opciones terapéuticas sistémicas más recientes son los anti-IL-17 (secukinumab), anti-IL-23 (guselkumab) y JAK-i. En los casos de estomatitis erosiva en los que no se sabe con certeza si es OLP o MMP, se suele empezar con esteroides tópicos, dijo el ponente [1].

Algunos estudios terapéuticos seleccionados de un vistazo

Un estudio publicado en JEADV en 2022 (n=57) confirmó que el tacrolimus tópico reducía en gran medida los síntomas y mejoraba la calidad de vida en muchos pacientes con OLP [7]. Aunque la remisión completa sólo se alcanzó en una pequeña proporción de casos, hubo tasas elevadas de remisión importante, acompañada de una mejora de los síntomas desde una perspectiva subjetiva. En cuanto a la frecuencia del tratamiento, se ha demostrado que la solución de aclarado tiene un efecto relativamente rápido cuando se utiliza dos veces al día y que se puede conseguir el mismo efecto al cabo de unas semanas con una frecuencia de aclarado de una vez al día.

En un ensayo controlado aleatorizado publicado en 2024, la combinación de acitretina oral más acetónido de triamcinolona tópico (TAC) demostró ser más eficaz que la monoterapia con TAC. En la semana 28, una proporción significativamente mayor de pacientes que recibieron la terapia combinada (n=31) logró una reducción del 75% en la puntuación de gravedad de la enfermedad oral en comparación con la monoterapia (n=30) [8].

El apremilast es una opción terapéutica con muy pocos efectos secundarios, que resulta muy eficaz en alrededor de la mitad de los pacientes. En una serie de casos publicada en 2022, 6 de 11 pacientes lograron una mejoría de los síntomas en la semana 12 [9]. Otros estudios confirman el buen resultado terapéutico de este inibidor de la PDE-4, como el informe de un caso publicado en 2016 [14].

En cuanto a las nuevas opciones de tratamiento sistémico, el ponente mencionó un estudio sobre los inhibidores de la Janus quinasa (JAK), que respalda su uso en el liquen plano. El interferón-γ potencia la citotoxicidad mediada por células contra los queratinocitos a través de JAK2/STAT1 en el liquen plano. Por ejemplo, el tofacitinib, un inhibidor selectivo de JAK1/JAK3, es adecuado para esta indicación, concluyeron los autores del estudio [10].

Sin embargo, también se han obtenido resultados prometedores en el tratamiento con upadacitinib y barictinib en estudios [11,15].

Congreso: Reseñas y actualizaciones de Swiss Derma Day y STI

Literatura:

“Liquen oral”, Prof. Dr med. et Dr phil. Nat. Laurence Feldmeyer, revisiones y actualizaciones de Swiss Derma Day y STI, 11.01.2024.
“Liquen plano”, Shinjita Das, www.msdmanuals.com,(última consulta: 16/04/2024).
Andreasen JO: Liquen plano oral. 1. una evaluación clínica de 115 casos. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1968; 25: 31-42.
“Directrices actuales para el tratamiento del liquen ruber plano mucoso. A Conclusion of the Literature”, Amila Šarić, 2009; https://online.medunigraz.at,(última consulta: 16/04/2024).
Bornstein MM, et al: Liquen plano oral: diagnóstico, terapia y cuidados posteriores. Deutsche Zahnärztliche Zeitschrift 2012; 67 (10), www.online-dzz.de,(última consulta: 16/04/2024).
Fitzpatrick SG, Hirsch SA, Gordon SC: La transformación maligna del liquen plano oral y las lesiones liquenoides orales: una revisión sistemática. J Am Dent Assoc 2014; 145(1): 45-56.
Utz S, et al: Resultados y protocolo de tratamiento a largo plazo del tacrolimus tópico en el liquen plano oral. J Eur Acad Dermatol Venereol 2022; 36(12): 2459-2465.
Vinay K, et al: Acitretina oral más triamcinolona tópica frente a monoterapia tópica con triamcinolona en pacientes con liquen plano oral sintomático: un ensayo clínico aleatorizado. JAMA Dermatol 2024; 160(1): 80-87.
Perschy L, et al: Apremilast en el liquen plano oral – un estudio multicéntrico y retrospectivo. J Dtsch Dermatol Ges 2022; 20(3): 343-346.
Shao S, et al: El IFN-γ potencia la citotoxicidad mediada por células contra los queratinocitos a través de JAK2/STAT1 en el liquen plano. Sci Transl Med 2019; 11(511): eaav7561.
Landells FM, et al: Tratamiento con éxito de liquen plano erosivo con upadacitinib complicado con carcinoma oral de células escamosas. SAGE Open Med Case Rep. 2023 Nov 16;11:2050313X231213144.
Swissmedic: Información sobre medicamentos, www.swissmedicinfo.ch,(última consulta: 16.04.2024).
Didona D, et al: Estrategias terapéuticas para el liquen plano oral: estado de la cuestión y nuevas perspectivas. Front Med (Lausana) 2022 Oct 4; 9: 997190.
Hafner J, et al: El apremilast es eficaz en la esofagitis estenótica asociada al liquen plano mucoso. Case Rep Dermatol 2016; 8(2): 224-226.
Abduelmula A, et al: The Use of Janus Kinase Inhibitors for Lichen Planus: An Evidence-Based Review. J Cutan Med Surg 2023; 27(3): 271-276.