Nuevas pruebas relevantes para la terapia en todo el espectro de la EF

La actualización de la directriz de la ESC sobre el tratamiento de la insuficiencia cardíaca incluye los resultados de grandes ensayos aleatorios que no se publicaron hasta después de la publicación de la directriz en 2021. Las recomendaciones básicas para el tratamiento farmacológico de la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida (IC-FEr) no han cambiado. Sin embargo, la actualización incluye nuevos datos sobre el tratamiento de la HFpEF y la HFmrEF, la prevención de la insuficiencia cardiaca, la carencia de hierro y el inicio precoz de la terapia en la descompensación.

“Los nuevos estudios fueron tan revolucionarios que se actualizó la directriz”, afirma el Prof. Dr. Michael Böhm, director de Medicina Interna III de la Universidad del Sarre y portavoz de la Sociedad Alemana de Cardiología (DGK) [1]. El documento de consenso sobre la actualización de las directrices se publicó en la revista European Heart Journal en 2023. La categorización de la insuficiencia cardiaca (IC) según la fracción de eyección se sigue utilizando habitualmente [2]:

IC con fracción de eyección preservada (ICFpEF): FEVI ≥50%.
IC con fracción de eyección levemente reducida (ICfmrEF): FEVI del 41- 49%.
IC con fracción de eyección reducida (ICrFe): FEVI ≤40%.

La determinación del biomarcador NT-proBNP sigue siendo una de las medidas diagnósticas iniciales más importantes en la disnea de causa desconocida para poder acotar la etiología. Si el valor de NT-proBNP es inferior a 125 pg/ml, la insuficiencia cardiaca es poco probable; si el valor es superior, están indicados los exámenes ecocardiográficos y de otro tipo.

SGLT-2-i y finerenona para la prevención de la IC

Recomendaciones del CES 2023:

– En los pacientes con T2D y ECV, se recomiendan los inhibidores de SGLT-2 para reducir el riesgo de hospitalización relacionada con la insuficiencia cardiaca o de muerte cardiovascular (Clase IA)

– En pacientes con T2D y ERC, se recomienda el uso de finerenona para reducir el riesgo de hospitalización relacionada con la insuficiencia cardiaca (Clase IA)

a [1,13]

Los SGLT-2-i ahora también están indicados para la HFpEF y la HFmrEF

Las recomendaciones de las directrices anteriores para los pacientes con IC-FEM se limitaban a tratar las causas (por ejemplo, la hipertensión arterial) y las comorbilidades y a prescribir diuréticos si había signos de retención de líquidos [3]. [4,5]Los resultados de los estudios EMPEROR-Preserved y DELIVER se publicaron inmediatamente después de la publicación de la directriz de la ESC en 2021 . >Esto demuestra que en una fracción de eyección del 40%, es decir, en pacientes con IC-FEMr y con IC-FEp, el uso de empagliflozina y dapagliflozina se asocia a una reducción tanto de las hospitalizaciones relacionadas con la insuficiencia cardiaca como de la mortalidad cardiovascular. [6,7]Los metaanálisis predefinidos confirmaron que la reducción de los criterios de valoración clínicos se observó en todo el espectro de EF para ambas sustancias . “El efecto se produce con total independencia de la fracción de eyección”, afirmó el profesor Böhm, resumiendo el mensaje clave de estos hallazgos [1]. Además, se observó que los efectos del tratamiento entre las sustancias eran muy similares, por lo que se hizo una recomendación de clase para el uso de SGLT-2-i en la IC-FEMr y la IC-FEMp (Tabla 1) [6]. También se recomienda el uso de diuréticos si hay signos/síntomas de congestión, así como el tratamiento adecuado de las causas y comorbilidades [8].

Prevención de la insuficiencia cardiaca: ¿qué hay de nuevo?

[9–11]Dado que los inhibidores de SGLT-2 provocaron un descenso más lento de la función renal con el paso del tiempo, tanto en los estudios sobre insuficiencia cardiaca como en los realizados en pacientes con y sin diabetes, se llevaron a cabo los dos estudios prospectivos DAPA-CKD y EMPA-Kidney . [12,13]Los resultados de estos dos estudios emblemáticos y los datos de un metaanálisis llevaron a los expertos de la ESC a emitir una recomendación de clase IA para el uso de SGLT-2-i en pacientes con diabetes e insuficiencia renal . Ambos estudios mostraron una disminución significativa del criterio de valoración renal (insuficiencia renal terminal, duplicación de la creatinina, disminución de la TFG en un 40%, muerte cardiovascular). [10,12]Además, se observó que el criterio de valoración combinado de los estudios sobre insuficiencia cardiaca (muerte cardiovascular y hospitalización relacionada con la insuficiencia cardiaca) se reducía significativamente, lo que se confirmó en un gran metaanálisis .

[10,11]DAPA-CKD y EMPA-Riñón incluyeron a pacientes con una función renal deteriorada (FG <60 ml/min/1,73 m²) que no necesariamente padecían insuficiencia cardiaca . El SGLT-2-i como complemento demostró reducir la incidencia de hospitalizaciones relacionadas con la insuficiencia cardiaca a lo largo del tiempo. “Los SGLT-2-i son una medida preventiva”, resumió el profesor Böhm [1]. [13–16]Basándose en los estudios FIDELIO-DKD, FIGARO-DKD y FIDELITY, el antagonista mineralocorticoide no esteroideo finerenona también recibió una recomendación de clase IA para la prevención de la insuficiencia cardiaca en pacientes con diabetes e insuficiencia renal, ya que demostró mejorar los criterios de valoración renales y cardiovasculares .

Tratamiento de la insuficiencia cardíaca descompensada

La directriz publicada en 2021 ya recomendaba una estrategia intensiva con un inicio precoz (a ser posible antes del alta) y un aumento rápido de la medicación para la insuficiencia cardiaca basada en la evidencia (“Fantastic four”), pero aún estaban pendientes los estudios prospectivos [3]. [20]En la actualización de la ESC publicada en 2023, esta estrategia recibió una indicación de clase I B (anteriormente: clase I C) para reducir el riesgo de rehospitalización o muerte por insuficiencia cardiaca, basándose en los datos de nuevos estudios . [13]Esta decisión se basa en el estudio STRONG-HF, en el que se produjo una reducción absoluta de la mortalidad del 8,1% con respecto a la muerte cardiovascular en un plazo de 6 meses en comparación con el grupo de control y se demostró que la intensificación de la terapia es posible sin efectos secundarios significativos .

Gestión tras una hospitalización relacionada con la IC

Recomendaciones del CES 2023:

– Antes de que los pacientes reciban el alta hospitalaria, deben ser examinados cuidadosamente para descartar signos persistentes de congestión y optimizar la medicación para la insuficiencia cardíaca (recomendación de clase I).

– Si es posible, la medicación para la insuficiencia cardíaca basada en la evidencia debe administrarse antes del alta hospitalaria (recomendación de clase I)

– Se recomienda un seguimiento precoz (1-2 semanas tras el alta) para evaluar los signos de congestión, la tolerabilidad del tratamiento y la iniciación y/o titulación de la medicación para la insuficiencia cardiaca basada en la evidencia (recomendación de clase I).

a [1,13]

Estudio STRONG-HF

En el periodo 10/05/2018-23/09/2022, 1078 de los pacientes seleccionados fueron asignados aleatoriamente a los brazos del estudio con tratamiento intensificado (n=542) frente al tratamiento estándar (n=536; población ITT**). La edad media de los participantes era de 63,0 años (DE 13,6); el 39% eran mujeres y el 61% hombres.

** ITT=Intención de tratar

Al cabo de tres meses, una mayor proporción de pacientes del grupo de tratamiento intensificado alcanzaron la dosis completa de medicación prescrita:

Bloqueantes de la renina-angiotensina 55% (n=278) frente a 2% (n=11)
β-bloqueantes 49% (n=249) vs. 4% (n=20)
Antagonistas de los receptores de mineralocorticoides 84% (n=423) frente a 46% (n=231).

En el brazo de intervención con tratamiento intensificado, los siguientes resultados habían disminuido más después de tres meses que en el grupo con tratamiento estándar: presión arterial, pulso, clasificación de la NYHA, peso corporal y concentración de NT-proBNP. Se produjo una nueva hospitalización relacionada con la insuficiencia cardiaca o la muerte por cualquier causa en el 15,2% hasta el día 180^$ (74 de 506) de los participantes con tratamiento intensificado frente al 23,3%^$ (109 de 502) de los participantes con tratamiento estándar (diferencia de riesgo ajustada 8,1% [IC 95%; 2,9-13,2]; p=0,0021; cociente de riesgos 0,66 [IC 95%; 0,50-0,86]). A los 90 días, el 41% (223 de 542) del grupo de tratamiento intensificado en comparación con el 29% (158 de 536) del grupo de tratamiento estándar experimentaron acontecimientos adversos (AA), acontecimientos adversos) Sin embargo, la frecuencia de EA graves o mortales fue comparable en ambos grupos: 16% (n=88) frente a 17% (n=92) y 5% (n=25) frente a 6% (n=32).

^$ Estimación Kaplan-Meier ajustada

Tratamiento de la ferropenia: se ha elevado el grado de recomendación

La carencia de hierro es una comorbilidad frecuentemente asociada a la insuficiencia cardiaca; la prevalencia en esta población de pacientes se sitúa en torno al 30-50% [8]. El registro de la saturación de transferrina y la ferritina como indicadores de la carencia de hierro recomendado en la directriz ESC de 2021 sigue siendo válido (recomendación de clase I C). [17]Una deficiencia de hierro existente (con o sin anemia) tiene un pronóstico desfavorable y se asocia a una peor calidad de vida . La directriz de la ESC publicada en 2021 apoyaba la administración intravenosa de hierro con ferricarboximaltosa para mejorar la calidad de vida y la tolerancia al ejercicio con una recomendación de clase IIA. [13,21]Esto se basó esencialmente en los datos del estudio AFFIRM, así como en algunos estudios publicados anteriormente . [22]El estudio IRONMAN apareció después de la publicación de la directriz de la ESC de 2021 y dio lugar a una recomendación de clase I A para la terapia con hierro intravenoso en pacientes sintomáticos con ICFrEF e ICFmrEF con deficiencia de hierro en la actualización de 2023 (tabla 2). <El estudio IRONMAN incluyó a 1137 pacientes con insuficiencia cardiaca (FEVI del 45%) y ferropenia. Con una mediana de 2,7 años, la fase de seguimiento fue significativamente más larga que en estudios anteriores sobre la administración de suplementos de hierro para la insuficiencia cardiaca. [22]Como resultado, la tasa del criterio de valoración primario del estudio fue un 18% inferior en el grupo de ferriderisomaltosa intravenosa en comparación con el grupo de control (incidencia: 22,4% frente a 26,5% anual; RR: 0,82; IC 95%: 0,66-1,02; p=0,070) .

Congreso: Actualización de DGK Cardio

Literatura:

“Insuficiencia cardiaca”, Prof. Dr. Michael Böhm, 23-24 de febrero de 2024, Maguncia.
Bozkurt B et al: Definición y clasificación universales de la insuficiencia cardíaca: informe de la Sociedad Americana de Insuficiencia Cardíaca, la Asociación de Insuficiencia Cardíaca de la Sociedad Europea de Cardiología, la Sociedad Japonesa de Insuficiencia Cardíaca y el Comité de Redacción de la Definición Universal de Insuficiencia Cardíaca: respaldado por la Sociedad Canadiense de Insuficiencia Cardíaca, la Asociación de Insuficiencia Cardíaca de la India, la Sociedad Cardíaca de Australia y Nueva Zelanda y la Asociación China de Insuficiencia Cardíaca. Eur J Heart Fail 2021; 23: 352-380.
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