Novas evidências relevantes para a terapia em todo o espetro da FE

A atualização das directrizes da ESC sobre o tratamento da insuficiência cardíaca incluiu os resultados de grandes estudos aleatórios que só foram publicados após a publicação das directrizes em 2021. As recomendações básicas para a terapêutica medicamentosa da insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFrEF) não se alteraram. No entanto, a atualização inclui novos dados sobre o tratamento da ICFEp e ICFEm, a prevenção da insuficiência cardíaca, a deficiência de ferro e o início precoce da terapêutica na descompensação.

“Os novos estudos foram tão inovadores que as directrizes foram actualizadas”, afirma o Prof. Dr. Michael Böhm, Diretor de Medicina Interna III da Universidade de Saarland e porta-voz da Sociedade Alemã de Cardiologia (DGK) [1]. O documento de consenso sobre a atualização das directrizes foi publicado no European Heart Journal em 2023. A categorização da insuficiência cardíaca (IC) de acordo com a fração de ejeção continua a ser comummente utilizada [2]:

IC com fração de ejeção preservada (HFpEF): FEVE ≥50%
Insuficiência cardíaca com fração de ejeção ligeiramente reduzida (HFmrEF): FEVE 41- 49%
IC com fração de ejeção reduzida (HFrEF): FEVE ≤40%.

A determinação do biomarcador NT-proBNP continua a ser uma das medidas diagnósticas iniciais mais importantes para a dispneia de causa desconhecida, de modo a poder restringir a etiologia. Se o valor de NT-proBNP for inferior a 125 pg/ml, a insuficiência cardíaca é improvável; se o valor for superior, estão indicados exames ecocardiográficos e outros.

SGLT-2-i e finerenona na prevenção da insuficiência cardíaca

Recomendações do CES 2023:

– Em doentes com DM2 com DCV, os inibidores SGLT-2 são recomendados para reduzir o risco de hospitalização relacionada com insuficiência cardíaca ou morte cardiovascular (Classe IA)

– Em doentes com DM2 com DRC, a finerenona é recomendada para reduzir o risco de hospitalização relacionada com insuficiência cardíaca (Classe IA)

para [1,13]

Os SGLT-2-i estão agora também indicados para a ICFEp e ICFEm

As recomendações das directrizes anteriores para os doentes com ICFEP limitavam-se ao tratamento das causas (por exemplo, hipertensão arterial) e das comorbilidades e à prescrição de diuréticos se estivessem presentes sinais de retenção de líquidos [3]. [4,5]Os resultados dos estudos EMPEROR-Preserved e DELIVER foram publicados imediatamente após a publicação da diretriz da ESC em 2021. >Isto mostra que, na fração de ejeção de 40%, ou seja, em doentes com ICFEr e ICFEp, a utilização de empagliflozina e dapagliflozina está associada a uma redução das hospitalizações relacionadas com a insuficiência cardíaca e da mortalidade cardiovascular. [6,7]As meta-análises pré-definidas confirmaram que a redução dos parâmetros clínicos foi observada em todo o espetro de EF para ambas as substâncias. “O efeito ocorre de forma completamente independente da fração de ejeção”, disse o Prof. Böhm, resumindo a mensagem chave destes resultados [1]. Além disso, os efeitos do tratamento entre as substâncias foram muito semelhantes, de modo que foi feita uma recomendação de classe para o uso de SGLT-2-i em ICFEm e ICFEp (Tabela 1) [6]. O uso de diuréticos também é recomendado se houver sinais/sintomas de congestão, assim como o tratamento adequado das causas e comorbidades [8].

Prevenção da insuficiência cardíaca: o que há de novo?

[9–11]Uma vez que os inibidores SGLT-2 provocaram um declínio mais lento da função renal ao longo do tempo, tanto nos estudos de insuficiência cardíaca como nos estudos em doentes com e sem diabetes, foram realizados os dois estudos prospectivos DAPA-CKD e EMPA-Kidney . [12,13]Os resultados destes dois estudos de referência e os dados de uma meta-análise levaram os peritos da ESC a emitir uma recomendação de classe IA para a utilização de SGLT-2-i em doentes com diabetes e insuficiência renal. Ambos os estudos mostraram uma diminuição significativa do endpoint renal (insuficiência renal terminal, duplicação da creatinina, diminuição da TFG em 40%, morte cardiovascular). [10,12]Além disso, verificou-se que o parâmetro combinado para os estudos de insuficiência cardíaca (morte cardiovascular e hospitalização relacionada com a insuficiência cardíaca) foi significativamente reduzido, o que foi confirmado numa grande meta-análise.

[10,11]O DAPA-CKD e o EMPA-Kidney incluíram doentes com insuficiência renal (TFG <60 ml/min/1,73 m²) que não tinham necessariamente insuficiência cardíaca. O SGLT-2-i como adjuvante demonstrou reduzir a incidência de hospitalizações relacionadas com a insuficiência cardíaca ao longo do tempo. “Os SGLT-2-i são uma medida preventiva”, resume o Prof. Böhm [1]. [13–16]Com base nos estudos FIDELIO-DKD, FIGARO-DKD e FIDELITY, a finerenona, um antagonista mineralocorticóide não esteroide, foi igualmente objeto de uma recomendação de classe IA para a prevenção da insuficiência cardíaca em doentes com diabetes e insuficiência renal, uma vez que demonstrou melhorar os parâmetros renais e cardiovasculares.

Tratamento da insuficiência cardíaca descompensada

A diretriz publicada em 2021 já recomendava uma estratégia intensiva com início precoce (se possível, antes da alta) e rápida uptitration de medicação para a insuficiência cardíaca baseada na evidência (“Fantastic four”), embora ainda estivessem pendentes estudos prospectivos [3]. [20]Na atualização da ESC publicada em 2023, foi atribuída a esta estratégia uma indicação de Classe I B (anteriormente: Classe I C) para reduzir o risco de reinternamento ou morte por insuficiência cardíaca com base em novos dados de estudos . [13]Esta decisão baseia-se no estudo STRONG-HF, no qual se verificou uma redução absoluta da mortalidade de 8,1% no que diz respeito à morte cardiovascular no prazo de 6 meses, em comparação com o grupo de controlo, e se demonstrou que a intensificação da terapêutica é possível sem efeitos secundários significativos.

Gestão após hospitalização por insuficiência cardíaca

Recomendações do CES 2023:

– Antes de receberem alta hospitalar, os doentes devem ser cuidadosamente examinados para excluir sinais persistentes de congestão e para otimizar a medicação para a insuficiência cardíaca (recomendação de classe I)

– Se possível, a medicação para a insuficiência cardíaca baseada na evidência deve ser administrada antes da alta hospitalar (recomendação de classe I)

– Recomenda-se um acompanhamento precoce (1-2 semanas após a alta) para avaliar os sinais de congestão, a tolerabilidade do tratamento e o início e/ou titulação da medicação para a insuficiência cardíaca baseada em provas (recomendação de classe I)

para [1,13]

Estudo STRONG-HF

No período de 10/05/2018-23/09/2022, 1078 dos pacientes seleccionados foram aleatoriamente atribuídos aos braços do estudo com tratamento intensificado (n=542) vs. tratamento padrão (n=536; população ITT**). A idade média dos participantes era de 63,0 anos (DP 13,6); 39% eram do sexo feminino e 61% do sexo masculino.

** ITT=Intenção de tratar

Após três meses, uma maior proporção de doentes no grupo de tratamento intensificado foi titulada até à dose completa da medicação prescrita:

Bloqueadores da renina-angiotensina 55% (n=278) vs. 2% (n=11)
β-bloqueadores 49% (n=249) vs. 4% (n=20)
Antagonistas dos receptores mineralocorticóides 84% (n=423) vs. 46% (n=231).

No braço de intervenção com tratamento intensificado, os seguintes resultados diminuíram mais após três meses do que no grupo com tratamento padrão: pressão arterial, pulso, classificação NYHA, peso corporal e concentração de NT-proBNP. Uma nova hospitalização relacionada com insuficiência cardíaca ou morte por qualquer causa ocorreu em 15,2% até ao dia 180^$ (74 de 506) dos participantes com tratamento intensificado em comparação com 23,3%^$ (109 de 502) dos participantes com tratamento padrão (diferença de risco ajustada 8,1% [IC 95%; 2,9-13,2]; p=0,0021; rácio de risco 0,66 [IC 95%; 0,50-0,86]). Aos 90 dias, 41% (223 de 542) no grupo de tratamento intensificado, em comparação com 29% (158 de 536) no grupo de tratamento padrão, registaram acontecimentos adversos (EA), acontecimentos adversos) No entanto, a frequência de EAs graves ou fatais foi comparável em ambos os grupos: 16% (n=88) vs. 17% (n=92) e 5% (n=25) vs. 6% (n=32).

^$ Estimativa Kaplan-Meier ajustada

Tratamento da deficiência de ferro: o nível de recomendação foi atualizado

A deficiência de ferro é uma comorbilidade frequentemente associada à insuficiência cardíaca; a prevalência nesta população de doentes é de cerca de 30-50% [8]. O registo da saturação da transferrina e da ferritina como indicadores de deficiência de ferro, recomendado nas orientações do CES de 2021, continua a ser válido (recomendação Classe I C). [17]Uma deficiência de ferro existente (com ou sem anemia) tem um prognóstico desfavorável e está associada a uma pior qualidade de vida. A diretriz da ESC publicada em 2021 apoiou a administração intravenosa de ferro com ferricarboximaltose para melhorar a qualidade de vida e a tolerância ao exercício com uma recomendação de classe IIA. [13,21]Este estudo baseou-se essencialmente nos dados do estudo AFFIRM, bem como em alguns estudos publicados anteriormente. [22]O estudo IRONMAN surgiu após a publicação das directrizes da ESC de 2021 e resultou numa recomendação Classe I A para a terapêutica com ferro intravenoso em doentes sintomáticos com ICFEr e ICFEr com deficiência de ferro na atualização de 2023 (Tabela 2). <O estudo IRONMAN incluiu 1137 doentes com insuficiência cardíaca (LVEF 45%) e deficiência de ferro. Com uma mediana de 2,7 anos, a fase de acompanhamento foi significativamente mais longa do que em estudos anteriores sobre a suplementação de ferro para a insuficiência cardíaca. [22]Consequentemente, a taxa do parâmetro primário do estudo foi 18% inferior no grupo da ferriderisomaltose intravenosa em comparação com o grupo de controlo (incidência: 22,4% vs. 26,5% por ano; RR: 0,82; 95% CI 0,66-1,02; p=0,070) .

Congresso: Atualização da DGK Cardio

Literatura:

“Insuficiência cardíaca”, Prof. Dr. Michael Böhm, 23-24 de fevereiro de 2024, Mainz.
Bozkurt B et al: Definição e classificação universal de insuficiência cardíaca: um relatório da Sociedade de Insuficiência Cardíaca da América, Associação de Insuficiência Cardíaca da Sociedade Europeia de Cardiologia, Sociedade Japonesa de Insuficiência Cardíaca e Comité de Redação da Definição Universal de Insuficiência Cardíaca: Endossado pela Sociedade Canadiana de Insuficiência Cardíaca, Associação de Insuficiência Cardíaca da Índia, Sociedade Cardíaca da Austrália e Nova Zelândia e Associação Chinesa de Insuficiência Cardíaca. Eur J Heart Fail 2021; 23: 352-380.
McDonagh TA, et al: 2021 Orientações da ESC para o diagnóstico e tratamento da insuficiência cardíaca aguda e crónica. Eur Heart J 2021; 42: 3599-3726.
Anker SD et al: Empagliflozin na insuficiência cardíaca com uma fração de ejeção preservada. N Engl J Med 2021; 385: 1451-1461.
Solomon SD et al: Dapagliflozin na insuficiência cardíaca com fração de ejeção ligeiramente reduzida ou preservada. N Engl J Med 2022; 387: 1089-1098.
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Anker SD, et al: Eficácia da empagliflozina na insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada versus fração de ejeção média: uma análise pré-especificada do EMPEROR-Preserved. Nat Med 2022; 28: 2512-2520.
Anker SD, et al: Perfil do fenótipo do doente na insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada para orientar a tomada de decisões terapêuticas. Uma declaração científica da Associação de Insuficiência Cardíaca, da Associação Europeia de Ritmo Cardíaco da Sociedade Europeia de Cardiologia e da Sociedade Europeia de Hipertensão. Eur J Heart Fail 2023; 25: 936-955.
Vart P, et al: Estimativa do benefício ao longo da vida da terapêutica combinada com inibidores do SRAA e do SGLT2 em doentes com DRC albuminúrica sem diabetes. Clin J Am Soc Nephrol 2022; 17: 1754-1762.
Heerspink HJL, et al.: Dapagliflozin in patients with chronic kidney disease. N Engl J Med 2020; 383: 1436–1446.
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