Pensar fora da caixa

O líquen plano oral é a doença mais comum da mucosa oral. A terapia tem como objetivo prevenir a inflamação e a dor. Desde 2011, o Inselspital Bern dispõe de uma consulta interdisciplinar de estomatologia, dirigida pelo Prof. nat. Laurence Feldmeyer, Diretor da Dermatolopatologia, juntamente com o PD Dr. med. dent. Valérie Suter, Consultora Sénior de Cirurgia Oral e Estomatologia.

O líquen plano oral (LPB) é uma mucodermatose inflamatória que ocorre na meia-idade e na velhice. De acordo com os conhecimentos actuais, trata-se de uma reação autoimune mediada por células T contra os queratinócitos epiteliais basais. Os linfócitos T CD8+ são considerados o principal fator desencadeante, explicou o Prof. Feldmeyer [1]. 60-75% das pessoas afectadas são mulheres [1]. Regra geral, o plano bucal e a língua são os principais afectados no OLP; o envolvimento da gengiva é menos comum, mas pode ocorrer. As principais características clínicas são lesões reticulares ou rendilhadas, branco-azuladas e lineares (riscas de Wickham) [2]. As formas erosivas do OLP, em particular, são classificadas como pré-cancerosas.

Em 1968, Andreasen propôs uma categorização do OLP em seis formas clínicas diferentes [3]:

Tipo reticular: caracterizado por riscas esbranquiçadas, semelhantes a fetos (riscas de Wickham).
Tipo papular: caracteriza-se por pequenas pápulas brancas e é também considerado como a fase inicial da forma reticular.
Tipo de placa: caracteriza-se por lesões brancas extensas, não laváveis, que podem assemelhar-se a leucoplasia
Tipo atrófico (também designado por tipo eritematoso): caracteriza-se por um afinamento do epitélio, resultando em áreas avermelhadas para além de lesões esbranquiçadas.
Tipo ulcerativo: pode por vezes apresentar ulcerações muito grandes, cobertas de fibrina, no centro da lesão, rodeadas por uma periferia com marcas liquenóides típicas.
Tipo bolhoso: caracteriza-se por vesículas frágeis que geralmente rebentam rapidamente.

Cerca de metade dos doentes com OLP têm uma forma sintomática. Para confirmar o diagnóstico histopatológico, deve ser feita uma biopsia da área afetada [4]. Histologicamente, o quadro morfológico típico da dermatite de interface é encontrado com um estrato córneo compacto (orto-hiperqueratose) e uma protrusão em forma de dente de serra das cristas das retículas (acantose). Outra caraterística é uma degeneração vacuolar da camada de células basais; é possível a formação de vesículas subepiteliais (líquen plano bolhoso). Além disso, podem ser detectados numerosos corpos de Civatte e pode ser observado um infiltrado linfo-histiocitário liquenoide sob a epiderme.

Em até 10% dos casos, as unhas também são afectadas: para além da descoloração do leito ungueal, dos sulcos longitudinais e do adelgaçamento lateral, pode haver uma perda completa da matriz ungueal e da unha com cicatrização da prega ungueal proximal no leito ungueal (formação de pterígio) [2].

Quais são os diagnósticos diferenciais mais importantes?

As alterações liquenóides, a leucoplasia oral, o lúpus eritematoso e todo o espetro de doenças vesiculares auto-imunes devem ser considerados no diagnóstico diferencial [5]. Nos doentes que apresentam principalmente alterações erosivas na área gengival, o diagnóstico diferencial mais importante é o penfigoide membranoso da mucosa (PMM). Em casos pouco claros e para excluir doenças bolhosas, recomenda-se a imunofluorescência direta e indireta e a determinação de auto-anticorpos por ELISA (por exemplo, desmogleína 3 ou BP180/BPAG2).

As lesões liquenóides orais que se manifestam unilateralmente na proximidade de potenciais factores de alergia (por exemplo, amálgama) podem ser estomatite alérgica de contacto. Também é possível uma reação alérgica se o paciente já tiver usado a obturação durante muitos anos. Existem também muitos medicamentos que podem causar lesões liquenóides como expressão de uma reação de hipersensibilidade (por exemplo, anti-inflamatórios não esteróides, inibidores da ECA, diuréticos tiazídicos, antimaláricos, beta-bloqueadores, antidiabéticos orais, antibióticos, antidepressivos tricíclicos, alopurinol, inibidores da PD-1) [1].

As lesões erosivas e ulcerativas do OLP estão associadas a um risco de malignidade, razão pela qual estes doentes devem ser examinados uma vez por ano, aconselhou o Prof. Feldmeyer [1]. De acordo com a literatura, as transformações malignas desenvolvem-se em 0-9% dos casos de OLP [6]. O check-up pode ser efectuado por um médico de família, um dermatologista ou um dentista.

Que opções de tratamento estão disponíveis?

Uma forma sintomática de OLP com lesões atróficas e/ou erosivo-ulcerativas leva a uma redução da qualidade de vida devido a limitações funcionais, inflamação e dor. De acordo com o orador, atualmente só existem terapias sintomáticas [1]. O objetivo da terapia é, em primeiro lugar, aliviar a dor e melhorar a qualidade de vida. Não há necessidade de tratamento no OLP assintomático. Para além do tratamento medicamentoso, a otimização da higiene oral e a higiene dentária 2 a 3 vezes por ano são medidas de acompanhamento importantes. Além disso, as próteses devem ser ajustadas regularmente para evitar a irritação mecânica (fenómeno de Köbner). A maioria dos doentes pode ser tratada com sucesso com agentes tópicos. Os corticosteróides tópicos são considerados a primeira escolha e o tacrolimus tópico como uma opção de segunda linha. Existem alguns produtos que foram especificamente concebidos para serem utilizados na mucosa oral (Quadro 1). Se os doentes não responderem suficientemente aos corticosteróides tópicos, o orador recomenda que se comece por utilizar um elixir bucal com tacrolimus 0,03%, que é preparado pelo farmacêutico como formulação magistral. Feldmeyer referiu que os inibidores tópicos da calcineurina (ITC) são uma opção de tratamento muito eficaz, mas que os doentes devem ser monitorizados de perto, uma vez que o risco de malignidade com a utilização a longo prazo não é claro.

No LPO erosivo, podem ser adicionados corticosteróides orais (primeira linha) ou metotrexato ou apremilast (segunda linha), dependendo das comorbilidades e dos efeitos secundários [1]. As novas opções de terapia sistémica são o anti-IL-17 (secukinumab), anti-IL-23 (guselkumab) e JAK-i. Nos casos de estomatite erosiva em que não se sabe ao certo se se trata de OLP ou de MMP, começa-se normalmente com esteróides tópicos, disse o orador [1].

Resumo de alguns estudos terapêuticos seleccionados

Um estudo publicado no JEADV em 2022 (n=57) confirmou que o tacrolimus tópico reduziu significativamente os sintomas e melhorou a qualidade de vida em muitos doentes com LPO [7]. Embora a remissão completa só tenha sido alcançada numa pequena proporção de casos, verificaram-se elevadas taxas de remissão importante, acompanhadas de uma melhoria dos sintomas numa perspetiva subjectiva. No que diz respeito à frequência do tratamento, foi demonstrado que a solução de enxaguamento tem um efeito relativamente rápido quando utilizada duas vezes por dia e que o mesmo efeito pode ser alcançado após algumas semanas com uma frequência de enxaguamento de uma vez por dia.

Num ensaio clínico aleatório publicado em 2024, a associação de acitretina oral e acetonido de triancinolona (TAC) tópico revelou-se mais eficaz do que a monoterapia com TAC. Na semana 28, uma proporção significativamente mais elevada de doentes que receberam a terapêutica combinada (n=31) alcançou uma redução de 75% no Oral Disease Severity Score em comparação com a monoterapia (n=30) [8].

O Apremilast é uma opção terapêutica com muito poucos efeitos secundários, que é muito eficaz em cerca de metade dos doentes. Numa série de casos publicada em 2022, 6 de 11 doentes obtiveram uma melhoria dos sintomas na semana 12 [9]. Outros estudos confirmam o bom resultado terapêutico deste inibidor da PDE-4, como um relato de caso publicado em 2016 [14].

No que diz respeito às novas opções de tratamento sistémico, o orador mencionou um estudo sobre os inibidores da Janus kinase (JAK), que apoia a sua utilização no líquen plano. O interferão-γ aumenta a citotoxicidade mediada por células contra queratinócitos através de JAK2/STAT1 no líquen plano. Por exemplo, o tofacitinib, um inibidor seletivo da JAK1/JAK3, é adequado para esta indicação, concluíram os autores do estudo [10].

No entanto, também se obtiveram resultados de tratamento promissores com o upadacitinib e o barictinib em estudos [11,15].

Congresso: Swiss Derma Day e STI opiniões e actualizações

Literatura:

“Líquen oral”, Prof. Dr. med. e Dr. phil. Nat. Laurence Feldmeyer, Swiss Derma Day and STI reviews and updates, 11.01.2024.
“Lichen planus”, Shinjita Das, www.msdmanuals.com,(último acesso em 16/04/2024).
Andreasen JO: Líquen plano oral. 1. avaliação clínica de 115 casos. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1968; 25: 31-42.
“Directrizes actuais para o tratamento do líquen ruber planus mucosae. A Conclusion of the Literature”, Amila Šarić, 2009; https://online.medunigraz.at,(último acesso em 16/04/2024).
Bornstein MM, et al: Líquen plano oral: diagnóstico, terapia e cuidados posteriores. Deutsche Zahnärztliche Zeitschrift 2012; 67 (10), www.online-dzz.de,(último acesso em 16/04/2024).
Fitzpatrick SG, Hirsch SA, Gordon SC: A transformação maligna do líquen plano oral e das lesões liquenóides orais: uma revisão sistemática. J Am Dent Assoc 2014; 145(1): 45-56.
Utz S, et al: Resultado e protocolo de tratamento a longo prazo para tacrolimus tópico em líquen plano oral. J Eur Acad Dermatol Venereol 2022; 36(12): 2459-2465.
Vinay K, et al: Oral Acitretin Plus Topical Triamcinolone vs Topical Triamcinolone Monotherapy in Patients With Symptomatic Oral Lichen Planus: A Randomised Clinical Trial (Acitretina Oral mais Triamcinolona Tópica vs Monoterapia com Triamcinolona Tópica em Pacientes com Líquen Plano Oral Sintomático: Um Ensaio Clínico Aleatório). JAMA Dermatol 2024; 160(1): 80-87.
Perschy L, et al: Apremilast no líquen plano oral – um estudo multicêntrico e retrospetivo. J Dtsch Dermatol Ges 2022; 20(3): 343-346.
Shao S, et al: IFN-γ aumenta a citotoxicidade mediada por células contra queratinócitos via JAK2 / STAT1 no líquen plano. Sci Transl Med 2019; 11(511): eaav7561.
Landells FM, et al: Tratamento bem sucedido de líquen plano erosivo com upadacitinib complicado por carcinoma de células escamosas oral. SAGE Open Med Case Rep. 2023 Nov 16;11:2050313X231213144.
Swissmedic: Medicinal product information, www.swissmedicinfo.ch,(último acesso em 16.04.2024).
Didona D, et al: Estratégias terapêuticas para o líquen plano oral: estado da arte e novos conhecimentos. Front Med (Lausanne) 2022 Oct 4; 9: 997190.
Hafner J, et al: Apremilast é eficaz na esofagite estenótica associada à mucosa do líquen plano. Case Rep Dermatol 2016; 8(2): 224-226.
Abduelmula A, et al: The Use of Janus Kinase Inhibitors for Lichen Planus: An Evidence-Based Review (A utilização de inibidores da Janus Kinase no líquen plano: uma revisão baseada em provas). J Cutan Med Surg 2023; 27(3): 271-276.