Le lien entre le diabète et la tuberculose (TB) devient de plus en plus un problème de santé publique mondial, car le diabète est de plus en plus fréquent dans les régions où la TB est endémique et l’immunodéficience augmente chez les patients diabétiques. Des médecins américains ont décrit un cas rare de tuberculose extrapulmonaire (EPTB) chez un patient atteint de diabète sucré de type 1 et de dermatomyosite sous traitement immunosuppresseur.
Ce cas illustre des considérations diagnostiques importantes pour certains groupes de patients et soulève plusieurs questions intéressantes sur la physiopathologie qui sous-tend la présentation complexe de la maladie chez ce patient : Un homme de 22 ans souffrant d’un diabète sucré de type 1 non contrôlé, d’une HbA1c de 11,8% et d’une dermatomyosite (NXP2+) s’est présenté à l’équipe du Dr Caroline Jansen de l’Emory University School of Medicine à Atlanta, Géorgie [1]. Le patient avait de la fièvre (max. 39,4 °C) depuis 3 jours, une forte douleur dans la cuisse gauche et était incapable de marcher. Le traitement de la dermatomyosite comprenait de la prednisone, du méthotrexate, du tofacitinib et des immunoglobulines intraveineuses pendant les poussées. On lui a prescrit 25 U d’insuline glargine deux fois par jour et 10 à 12 U d’insuline lispro pendant les repas. Dans ses antécédents, un abcès du membre inférieur gauche (LLE) avait été incisé et drainé 2 ans auparavant, dans lequel se sont multipliés des streptocoques du groupe B et des staphylocoques dorés sensibles à la méthicilline. Une pneumonie a été diagnostiquée il y a quatre mois et, selon l’expérience, il a été traité par lévofloxacine/linézolide. A son arrivée, il a signalé qu’il n’avait pas de symptômes pulmonaires et qu’il n’avait pas consommé de drogues ni eu d’activité sexuelle au cours de l’année précédente. Il avait récemment travaillé dans une entreprise de pompes funèbres.
A l’arrivée, le patient était tachycarde, normotendu et sans fièvre. L’examen physique a révélé un genou gauche et une cuisse latérale distale douloureux, chauds et rouges, avec une liberté de mouvement limitée en raison de la douleur ; l’échographie au point d’intervention n’a montré aucune accumulation de liquide au-dessus de la cuisse latérale distale gauche. Les résultats de laboratoire étaient suspects pour une hyponatrémie hyperosmolaire (122 mmol/l), une hyperglycémie (670 mg/dl) avec un taux élevé de bêta-hydroxybutyrate, une acidose métabolique et une thrombocytose (648×109/l). D’autres tests ont révélé une augmentation des D-dimères, de la protéine C-réactive (50 mg/dl) et de la vitesse de sédimentation (94 mm/h).
Détection d’une infection à M. tuberculosis
L’examen de l’infection a révélé un test de réaction en chaîne à la polymérase COVID-19 négatif, un taux de bêta-D-glucane positif (1,3) et un QuantiFERON or positif pour détecter une infection à Mycobacterium tuberculosis. La tomodensitométrie du thorax a révélé une lésion cavitaire dans le lobe inférieur gauche. En outre, le lavage broncho-alvéolaire a révélé la présence de bacilles acido-alcoolo-résistants et la culture associée était positive pour M. tuberculosis. En outre, l’imagerie par résonance magnétique (IRM) du poumon gauche a révélé une myosite/fasciite inflammatoire. L’IRM de la colonne vertébrale a montré des changements chroniques compatibles avec un traitement chronique aux stéroïdes, sans aucun signe de maladie de Pott.
A l’admission, on a administré de la vancomycine + pipéracilline/tazobactam, de l’immunoglobuline intraveineuse (2 g/kg), de l’insuline et des doses élevées de prednisone. En l’absence de facteurs de risque de maladie pharmacorésistante, la rifampicine, l’isoniazide, le pyrazinamide et l’éthambutol (RIPE) ont été administrés après confirmation de la tuberculose et un test GeneXpert MTB/RIF négatif. Après avoir observé une amélioration modérée des symptômes après le début du traitement, le patient a été renvoyé chez lui avec la recommandation de procéder à des examens complémentaires.
HbA1c à 13,0% à 3 mois
Trois mois plus tard, le patient s’est présenté à nouveau et s’est plaint de douleurs dorsales et d’une lombalgie croissantes pendant plusieurs semaines, accompagnées d’un gonflement du visage, de fièvre, de malaise et d’anorexie. Il n’a pas signalé de sueurs nocturnes, de toux, d’expectorations, d’altérations cutanées, de faiblesse musculaire ou de dysurie. Il suivait également son traitement antituberculeux (rifampicine/isoniazide) et son schéma de traitement de la dermatomyosite, n’avait pas de fièvre et était tachycarde. Les résultats de l’examen ont montré une sensibilité diffuse à la pression des deux membres inférieurs avec une zone de fluctuation sensible au milieu de la cuisse postéro-latérale gauche.
Les examens de laboratoire ont révélé une hyperglycémie (679 mg/dl), un taux d’HbA1c de 13,0%, une protéine C-réactive de 9,9 mg/dl, une vitesse de sédimentation de 93 mm/h et une aldolase de 14,6 U/dl.
En outre, l’IRM des membres inférieurs a montré des œdèmes intramusculaires et myofasciaux diffus bilatéraux et une accumulation de liquide complexe, multiloculaire, intermusculaire et sous-fasciale dans le compartiment proximal-moyen-postérieur de la cuisse gauche. Selon le Dr Jansen, l’aspiration de la collection de liquide a été préférée au drainage chirurgical. L’histopathologie a montré des fibres musculaires nécrotiques focales et des fibres atrophiques périfasciculaires avec une légère inflammation endomysiale (Fig. 1). La coloration des tissus était positive pour les CD3 et les CD20. Les cultures anaérobies, aérobies et fongiques de l’aspirat étaient négatives. La culture de confirmation des bacilles acido-alcoolo-résistants a révélé la présence de M. tuberculosis, les tests montrant une pan-sensibilité au RIPE.
Risque accru de tuberculose chez les patients diabétiques
Ce cas inhabituel d’EPTB avec diabète sucré de type 1 a montré une présentation complexe de myosite tuberculeuse chez un patient immunodéprimé et a souligné l’interaction compliquée entre les facteurs de risque et le développement de la maladie, la complexité des mécanismes immunitaires derrière l’EPTB et la variabilité des présentations cliniques de la TB pulmonaire et extrapulmonaire.
Un diagnostic définitif nécessite souvent des tests histopathologiques, culturels et moléculaires. Selon les auteurs, il est souvent retardé en raison de l’ampleur du diagnostic différentiel pour des symptômes similaires à ceux de la myosite. L’état du patient ne s’est pas amélioré avec le traitement d’une poussée de dermatomyosite, et une amélioration symptomatique n’a été observée qu’après le début du traitement RIPE. Lors de sa présentation ultérieure, une poussée de dermatomyosite était moins probable, car le traitement immunosuppresseur du patient avait été réduit depuis son diagnostic de tuberculose et il ne présentait pas de faiblesse musculaire. Compte tenu de l’amélioration de ses symptômes après le début du traitement RIPE, le diagnostic principal était celui d’une myosite liée à la TB. L’immunosuppression est un risque connu de tuberculose, et le risque de tuberculose est particulièrement élevé chez les patients immunodéprimés, tels que les patients séropositifs ou les patients prenant des antirhumatismaux modificateurs de la maladie.
Le lien entre le diabète et la tuberculose est un enjeu de santé publique majeur, compte tenu de la prévalence croissante du diabète dans les zones d’endémie de la tuberculose et de la reconnaissance de l’immunodéficience chez les patients diabétiques. Le diabète est associé à un risque plus élevé de tuberculose et à des résultats de traitement défavorables. Le mécanisme à l’origine de ce phénomène est inconnu, bien qu’une production de cytokines altérée puisse y contribuer, soulignent les auteurs. Le Dr Jansen et ses collègues notent que le taux d’HbA1c de leur patient s’est détérioré entre les présentations, ce qui peut être dû à une augmentation de son traitement par stéroïdes ou à des difficultés persistantes d’accès à ses médicaments. Dans les deux cas, son diabète pourrait avoir contribué à son infection, ce qui souligne l’importance de l’accès aux médicaments critiques.
Cet homme de 22 ans, atteint de diabète de type 1, a été présenté avec une EPTB symptomatique, sans symptômes pulmonaires malgré une lésion pulmonaire cavitaire. On sait que les patients immunodéprimés, comme ceux atteints de co-infection VIH/TB, présentent des symptômes atypiques, ce qui pourrait expliquer en partie la présentation de ce patient.
Des mois avant la présentation, le patient a été diagnostiqué avec une pneumonie dans le lobe inférieur gauche et un épanchement parapneumonique exsudatif, et il a été traité empiriquement par lévofloxacine/linézolide. Bien qu’aucune culture n’ait été réalisée, cette pneumonie représentait probablement la caverne de la tuberculose en cours de développement. Selon les auteurs, il peut être conseillé d’opter pour un traitement définitif guidé par la culture, en particulier chez les patients immunodéprimés, qui présentent un risque accru d’infection tuberculeuse.
Littérature :
- Jansen C, et al.: Mycobacterium tuberculosis Myositis Without Concurrent Pulmonary Symptoms in a Patient With Immunosuppression. AIM Clinical Cases 2024; 3: e230950; doi: 10.7326/aimcc.2023.0950.
InFo DIABETOLOGIE & ENDOKRINOLOGIE 2024; 1(4): 28–29
