A ligação entre a diabetes e a tuberculose (TB) está a tornar-se cada vez mais uma preocupação de saúde global, à medida que a diabetes se torna mais prevalente em regiões onde a TB é endémica e a imunodeficiência nos doentes diabéticos aumenta. Os médicos americanos descreveram um caso raro de tuberculose extrapulmonar (EPTB) num doente com diabetes mellitus tipo 1 e dermatomiosite sob terapêutica imunossupressora.
O caso destaca importantes considerações de diagnóstico em determinados grupos de doentes e levanta várias questões interessantes sobre a fisiopatologia subjacente à complexa apresentação da doença deste doente: Um homem de 22 anos com diabetes mellitus tipo 1 não controlada, uma HbA1c de 11,8% e dermatomiosite (NXP2+) apresentou-se à equipa da Dra. Caroline Jansen na Faculdade de Medicina da Universidade de Emory em Atlanta, Geórgia [1]. O doente tinha febre (máx. 39,4 °C) há 3 dias, dores fortes na coxa esquerda e não conseguia andar. O tratamento para a dermatomiosite incluiu prednisona, metotrexato, tofacitinib e imunoglobulina intravenosa durante as recaídas. Foram-lhe prescritas 25 U de insulina glargina duas vezes por dia e 10 a 12 U de insulina lispro às refeições. Tinha antecedentes de abcesso no membro inferior esquerdo (MIE), incisado e drenado há 2 anos, no qual proliferavam Streptococcus do grupo B e Staphylococcus aureus susceptíveis à meticilina. Foi-lhe diagnosticada uma pneumonia há quatro meses, tendo sido medicado com levofloxacina/linezolida de acordo com a experiência. À chegada, referiu que não apresentava sintomas pulmonares e que não tinha consumido drogas ou sido sexualmente ativo no último ano. Tinha trabalhado recentemente numa agência funerária.
À chegada, o doente estava taquicárdico, normotenso e afebril. O exame físico revelou um joelho esquerdo e uma coxa lateral distal dolorosos, quentes e avermelhados, com limitação da amplitude de movimentos devido à dor. A ecografia no local de prestação de cuidados não revelou qualquer acumulação de líquido na coxa lateral distal esquerda. Os resultados laboratoriais revelaram hiponatrémia hiperosmolar (122 mmol/l), hiperglicemia (670 mg/dl) com beta-hidroxibutirato elevado, acidose metabólica e trombocitose (648×109/l). Outros exames revelaram um valor aumentado de D-dímero, proteína C-reactiva (50 mg/dl) e uma velocidade de sedimentação de eritrócitos aumentada (94 mm/h).
Deteção de uma infeção por M. tuberculosis
O exame de infeção revelou um teste de reação em cadeia da polimerase COVID-19 negativo, um valor de beta-D-glucano positivo (1,3) e um QuantiFERON-Gold positivo para a deteção de uma infeção por Mycobacterium tuberculosis. A tomografia computorizada do tórax mostrou uma lesão cavitária no lobo inferior esquerdo. Além disso, a lavagem broncoalveolar revelou bacilos álcool-ácido resistentes e a cultura correspondente foi positiva para M. tuberculosis. Além disso, a ressonância magnética (RM) do pulmão esquerdo mostrou miosite/fasciite inflamatória. A RM da coluna vertebral mostrou alterações crónicas consistentes com tratamento crónico com esteróides, sem evidência de doença de Pott.
Na admissão, foi administrada vancomicina + piperacilina/tazobactam, imunoglobulina intravenosa (2 g/kg), insulina e doses acrescidas de prednisona. Como não havia factores de risco para doença resistente aos medicamentos, foram administrados rifampicina, isoniazida, pirazinamida e etambutol (RIPE) após confirmação de tuberculose e um teste GeneXpert MTB/RIF negativo. Depois de se ter observado uma melhoria moderada dos sintomas após o início do tratamento, o doente teve alta para casa com a recomendação de efetuar mais exames de acompanhamento.
HbA1c após 3 meses a 13,0%
Três meses mais tarde, o doente voltou a apresentar-se com queixas de várias semanas de dores crescentes nas costas e no LLE, acompanhadas de inchaço facial, febre, mal-estar e anorexia. Não referiu suores noturnos, tosse, produção de expetoração, lesões cutâneas, fraqueza muscular ou disúria. Também aderiu ao tratamento da tuberculose (rifampicina/isoniazida) e ao seu regime de tratamento da dermatomiosite, estava afebril e taquicárdico. O exame revelou sensibilidade difusa dos membros inferiores bilaterais com uma área sensível flutuante no centro da coxa póstero-lateral esquerda.
Os exames laboratoriais revelaram uma hiperglicemia (679 mg/dl), um valor de HbA1c de 13,0%, uma proteína C-reactiva de 9,9 mg/dl, uma velocidade de sedimentação eritrocitária de 93 mm/h e uma aldolase de 14,6 U/dl.
Além disso, a ressonância magnética dos membros inferiores revelou um edema intramuscular e miofascial difuso bilateral e uma coleção complexa, multilocular, intermuscular e subfascial no compartimento proximal e médio-posterior da coxa esquerda. Segundo o Dr. Jansen, a aspiração da coleção de líquido foi preferida à drenagem cirúrgica. A histopatologia revelou fibras musculares necróticas focais e fibras atróficas perifasciculares com inflamação endomisial ligeira (Fig. 1). A coloração dos tecidos foi positiva para CD3 e CD20. As culturas anaeróbias, aeróbias e fúngicas do aspirado foram negativas. A cultura para confirmação de bacilos álcool-ácido resistentes revelou M. tuberculosis , com testes que revelaram pan-sensibilidade ao RIPE.
Maior risco de tuberculose em doentes com diabetes
Este caso invulgar de EPTB com diabetes mellitus de tipo 1 demonstrou uma apresentação complexa de miosite tuberculosa num doente imunocomprometido e realçou a intrincada interação entre os factores de risco e o desenvolvimento da doença, a complexidade dos mecanismos imunitários subjacentes à EPTB e a variabilidade das apresentações clínicas da TB pulmonar e extrapulmonar.
Um diagnóstico definitivo requer frequentemente testes histopatológicos, culturais e moleculares. De acordo com os autores, é frequentemente atrasado devido ao extenso diagnóstico diferencial para sintomas semelhantes aos da miosite. A condição do paciente não melhorou com a terapia para um episódio de dermatomiosite, e a melhora sintomática só foi observada após o início da terapia RIPE. Na sua apresentação subsequente, era menos provável uma crise de dermatomiosite, uma vez que a terapêutica imunossupressora do doente tinha sido reduzida desde o seu diagnóstico de TB e não apresentava fraqueza muscular. Dada a melhoria dos seus sintomas após o início da terapêutica RIPE, o diagnóstico primário foi miosite relacionada com a TB. A imunossupressão é um risco conhecido de TB, e o risco de TB é particularmente elevado em doentes imunocomprometidos, como os doentes com VIH ou os doentes que tomam medicamentos anti-reumáticos modificadores da doença.
A ligação entre a diabetes e a tuberculose constitui um desafio importante para a saúde, dada a prevalência crescente da diabetes em zonas endémicas de tuberculose e o reconhecimento da imunodeficiência nos doentes diabéticos. A diabetes está associada a um maior risco de TB e a resultados desfavoráveis do tratamento. Os autores sublinham que o mecanismo que está na origem deste fenómeno é desconhecido, embora a produção de citocinas possa contribuir para isso. O Dr. Jansen e os seus colegas observam que a HbA1c do seu doente piorou entre as apresentações, o que pode dever-se a um aumento da sua terapia com esteróides ou a uma dificuldade continuada de acesso aos seus medicamentos. Em ambos os casos, a sua diabetes pode ter contribuído para a sua infeção, sublinhando a importância do acesso a medicamentos essenciais.
Este homem de 22 anos com diabetes tipo 1 apresentou EPTB sintomática, sem sintomas pulmonares apesar de uma lesão pulmonar cavitária. Sabe-se que os doentes imunocomprometidos, como os que têm uma co-infeção VIH/TB, apresentam sintomas atípicos, o que pode explicar parcialmente a apresentação do doente.
Meses antes da apresentação, o doente foi diagnosticado com pneumonia do lobo inferior esquerdo e derrame parapneumónico exsudativo, tendo sido tratado empiricamente com levofloxacina/linezolida. Embora não tenham sido obtidas culturas, esta pneumonia representava provavelmente a cavidade da TB em desenvolvimento. De acordo com os autores, poderá ser aconselhável optar por um tratamento definitivo guiado por cultura, particularmente em doentes imunocomprometidos, uma vez que estes correm um risco acrescido de infeção por TB.
Literatura:
- Jansen C, et al: Miosite por Mycobacterium tuberculosis sem sintomas pulmonares simultâneos em um paciente com imunossupressão. AIM Clinical Cases 2024; 3: e230950; doi: 10.7326/aimcc.2023.0950.
InFo DIABETOLOGY & ENDOCRINOLOGY 2024; 1(4): 28-29
