A nefrolitíase e a gota são doenças com um peso cada vez maior a nível mundial e coocorrem frequentemente com a diabetes mellitus tipo 2. Os inibidores do SGLT2, que foram aprovados pela primeira vez para o tratamento da hiperglicemia na diabetes mellitus de tipo 2, demonstraram muitos benefícios cardiometabólicos e renais. Ao aumentar o fluxo de urina através da diurese osmótica, podem reduzir o risco de cálculos renais. No entanto, existem dados limitados sobre a recorrência de nefrolitíase em pessoas com gota coexistente.
A incidência e a prevalência de cálculos renais têm aumentado ao longo dos anos, com uma elevada taxa de recorrência associada, bem como complicações (como a urossepsia), hipertensão e lesões renais permanentes. Uma vez que é frequentemente necessária cirurgia para remover os cálculos, os custos dos cuidados de saúde também estão a aumentar significativamente.
A gota é um fator de risco independente comum e forte para a formação de cálculos renais, tal como a diabetes mellitus tipo 2. Os inibidores do SGLT2 (cotransportador de sódio e glucose-2) demonstraram ter um efeito positivo no cardiometabolismo e no metabolismo renal de várias formas. Além disso, ensaios aleatórios controlados mostraram que os inibidores SGLT2 também reduzem os níveis séricos de ácido úrico, aumentando a excreção de ácido úrico, o que também se traduz num menor risco de ataques de gota. Assim, a capacidade dos inibidores do SGLT2 para aumentar o fluxo urinário e a uricosúria pode influenciar o risco de cálculos renais, embora possivelmente em direcções opostas.
A Dra. Natalie McCormick, do Centro de Investigação em Epidemiologia Clínica de Reumatologia e Alergia, do Hospital Geral de Boston, e os seus colegas utilizaram a emulação de ensaios-alvo para avaliar a recorrência de nefrolitíase em pessoas com diabetes tipo 2 que iniciaram o tratamento com um inibidor SGLT2, em comparação com os doentes que tomaram inicialmente um agonista do recetor do péptido-1 semelhante ao glucagon (GLP1), outro agente de segunda linha para baixar a glicose. Outro grupo tomou um inibidor da dipeptidil peptidase-4 (DPP4), que serviu como comparador alternativo [1]. A emulação do ensaio alvo primário foi efectuada em todos os doentes com nefrolitíase. Nas emulações de ensaios-alvo secundários, estes doentes foram estratificados de acordo com a gota pré-existente na linha de base e foram também incluídos os doentes sem nefrolitíase na linha de base.
As taxas de recorrência com SGLT2i foram mais baixas do que com GLP1-RA
De janeiro de 2014 a junho de 2022, o estudo incluiu 20 146 pacientes da base de dados da população canadiana com nefrolitíase e diabetes de tipo 2, incluindo pacientes com gota concomitante durante o período de estudo. Após ponderação de probabilidade inversa e equilíbrio de todas as covariáveis de base, incluindo a obesidade (diferenças padronizadas <0,1), foram incluídos no estudo alvo 14456 indivíduos sob SGLT2i e 5877 indivíduos sob GLP1-RA.
O resultado primário foi a recorrência de casos de nefrolitíase identificados através de diagnósticos nos serviços de urgência, internamentos hospitalares ou consultas externas. Os resultados secundários incluíram a nefrolitíase que levou à hospitalização ou a admissões de emergência e à exacerbação da gota, bem como resultados de controlo positivos (infecções genitais) e negativos (osteoartrite e apendicite). Além disso, foram aplicados modelos de regressão de Poisson e de riscos proporcionais de Cox (análises primárias) e ponderação de sobreposição.
Nos 14 456 doentes ponderados que utilizaram um inibidor SGLT2, ocorreram 1924 eventos de nefrolitíase recorrente (105,3 por 1000 pessoas-ano), em comparação com 853 eventos nos 5877 doentes ponderados que tomaram um agonista do recetor GLP1 (156,4 por 1000 pessoas-ano). Este benefício correspondeu a uma redução absoluta do risco de 51 menos eventos de nefrolitíase ativa por cada 1000 pessoas-ano em geral (número necessário para tratar, NNT, = 20) e 219 menos eventos de nefrolitíase em pessoas com nefrolitíase ativa recente (NNT=5) (Fig. 1). Foi observada uma redução semelhante no rácio de taxa (RR) em pessoas com gota concomitante, com uma redução na gota recorrente (ou seja, o dobro do benefício adicional para além da diabetes).
As associações protectoras persistiram para eventos de nefrolitíase que exigiram visitas ao serviço de urgência, hospitalização ou tratamento, e quando um inibidor SGLT2 foi comparado com um inibidor DPP4 (RR 0,73, diferença de taxa -38 por 1000 pessoas-ano (NNT = 26)). As associações protectoras também persistiram em doentes com nefrolitíase e gota concomitante, com um RR de 0,67 e uma diferença de taxa de -53 por 1000 pessoas-ano vs. um agonista do recetor GLP1 (NNT=19) e RR 0,63 e RD -62 por 1000 pessoas-ano vs. um inibidor DPP4 (NNT=16). A utilização de inibidores SGLT2 foi associada a uma menor taxa de ataques de gota (RR 0,72, RD -16 por 1000 pessoas-ano) em comparação com os GLP1-RA (RR 0,65, RD -21) em comparação com os inibidores DPP4.
Vantagem do tratamento simultâneo da nefrolitíase recorrente e da gota
Os benefícios na nefrolitíase vs. GLP1-RA persistiram em análises secundárias, de sensibilidade e de subgrupo, incluindo em doentes a tomar diuréticos tiazídicos (um agente terapêutico para a nefrolitíase) e em eventos de nefrolitíase que requerem uma visita ao serviço de urgência ou admissão ou tratamento hospitalar. O mesmo se verificou quando se comparou a utilização de um inibidor SGLT2 com um inibidor DPP4. A redução absoluta do risco tendeu a ser maior em pacientes com gota concomitante na linha de base (em comparação com os inibidores DPP4) e foi ainda maior em pacientes com uma história recente de nefrolitíase, escrevem os autores.
Além disso, os inibidores da SGLT2 apresentaram um risco mais elevado de infecções genitais mas, como esperado, não foram associados a um risco acrescido de osteoartrite ou apendicite em comparação com os agonistas dos receptores GLP1. Os resultados foram semelhantes quando foi aplicada a ponderação de sobreposição de pontuação de propensão. De acordo com o Dr. McCormick e colegas, os benefícios associados ao inibidor SGLT2 na nefrolitíase em emulação de ensaios-alvo sugerem que esta classe de fármacos pode ser um complemento útil aos tratamentos actuais da nefrolitíase, particularmente em doentes com indicações existentes (por exemplo, diabetes mellitus de tipo 2, insuficiência cardíaca, doença renal crónica), para abordar simultaneamente a recorrência da nefrolitíase e as comorbilidades, incluindo a gota.
Em doentes com o fator de risco adicional de gota coexistente, o uso de inibidores SGLT2 foi associado a uma redução concomitante do risco de um ataque de gota, com uma tendência para uma maior redução absoluta do risco de recorrência de nefrolitíase (particularmente em comparação com os inibidores DPP4), dada a elevada taxa de fundo. Os autores salientam que estes dados sugerem que os inibidores SGLT2 podem ser fármacos úteis neste contexto clínico de multimorbilidade com gota, para além dos seus comprovados benefícios cardiovasculares e renais.
A emulação do seu ensaio alvo mostrou que a toma de um inibidor SGLT2 estava associada a uma menor recorrência de nefrolitíase em comparação com um inibidor GLP1-RA ou DPP4. Foi também observada uma redução semelhante da taxa em doentes com gota coexistente, com uma redução concomitante da recorrência da gota (ou seja, dois benefícios adicionais para além do tratamento estabelecido para a diabetes).
Mensagens para levar para casa
- A nefrolitíase e a gota são doenças comuns e recorrentes com um peso crescente a nível mundial, ocorrendo frequentemente em conjunto com a diabetes mellitus tipo 2.
- Os inibidores do SGLT2, que foram aprovados pela primeira vez para o tratamento da hiperglicemia na diabetes de tipo 2, demonstraram ter múltiplos benefícios no cardiometabolismo e na função renal.
- A utilização de inibidores SGLT2 foi associada a uma menor recorrência de nefrolitíase do que a utilização de um GLP1-RA, com um NNT de 5 em doentes com nefrolitíase ativa recente.
- A recorrência da gota foi também menor nos utilizadores de SGLT2i com gota concomitante (ou seja, o dobro do benefício adicional para além da diabetes).
- Para os doentes com uma indicação existente, um inibidor do SGLT2 pode ser um complemento útil das terapias actuais para a nefrolitíase, para tratar simultaneamente a nefrolitíase recorrente e as comorbilidades, incluindo a gota.
Literatura:
- McCormick N, et al: Comparative effectiveness of sodium-glucose cotransporter-2 inhibitors for recurrent nephrolithiasis among patients with pre-existing nephrolithiasis or gout: target trial emulation studies. BMJ 2024; 387: e080035; doi: 10.1136/bmj-2024-080035.
GP PRACTICE 2024; 19(12): 26-27
