La nefrolitiasis y la gota son enfermedades con una carga mundial creciente y a menudo coocurren con la diabetes mellitus tipo 2. Los inhibidores de SGLT2, que se aprobaron por primera vez para el tratamiento de la hiperglucemia en la diabetes mellitus tipo 2, han demostrado numerosos beneficios cardiometabólicos y renales. Al aumentar el flujo de orina mediante la diuresis osmótica, pueden reducir el riesgo de cálculos renales. Sin embargo, existen datos limitados sobre la recurrencia de la nefrolitiasis en personas con gota coexistente.
La incidencia y prevalencia de los cálculos renales ha aumentado con los años, con una alta tasa de recurrencia asociada, así como complicaciones (como la urosepsis), hipertensión y daño renal permanente. Dado que a menudo es necesaria una intervención quirúrgica para extraer los cálculos, los costes sanitarios también aumentan considerablemente.
La gota es un factor de riesgo común e independiente de los cálculos renales, al igual que la diabetes mellitus de tipo 2. Los inhibidores del SGLT2 (cotransportador de sodio-glucosa-2) han demostrado tener un efecto positivo sobre el cardiometabolismo y el metabolismo renal en muchos aspectos. Además, ensayos controlados aleatorizados han demostrado que los inhibidores de SGLT2 también reducen los niveles séricos de ácido úrico al aumentar su excreción, lo que también se traduce en un menor riesgo de ataques de gota. Así pues, la capacidad de los inhibidores de SGLT2 para aumentar el flujo urinario y la uricosuria puede influir en el riesgo de cálculos renales, aunque posiblemente en direcciones opuestas.
La Dra. Natalie McCormick, del Centro de Investigación de Epidemiología Clínica en Reumatología y Alergia del Hospital General de Boston, y sus colegas utilizaron la emulación de ensayos objetivo para evaluar la recurrencia de la nefrolitiasis en personas con diabetes de tipo 2 que iniciaron el tratamiento con un inhibidor de SGLT2 en comparación con los pacientes que tomaron inicialmente un agonista del receptor del péptido-1 similar al glucagón (GLP1), otro agente de segunda línea para reducir la glucosa. Otro grupo tomó un inhibidor de la dipeptidil peptidasa-4 (DPP4), que sirvió como comparador alternativo [1]. Se realizó una emulación de ensayo objetivo primario en todos los pacientes con nefrolitiasis. En las emulaciones secundarias del ensayo objetivo, se estratificó a estos pacientes según la gota preexistente al inicio del estudio y también se incluyó a los que no tenían nefrolitiasis al inicio del estudio.
Las tasas de recurrencia con SGLT2i fueron menores que con GLP1-RA
Entre enero de 2014 y junio de 2022, el estudio incluyó a 20.146 pacientes de la Base de Datos de la Población Canadiense con nefrolitiasis y diabetes de tipo 2, incluidos los pacientes con gota concomitante durante el periodo de estudio. Tras la ponderación probabilística inversa y el equilibrio de todas las covariables basales, incluida la obesidad (diferencias estandarizadas <0,1), se incluyeron en el estudio objetivo 14456 sujetos en tratamiento con SGLT2i y 5877 sujetos en tratamiento con GLP1-RA.
El resultado primario fueron los casos recurrentes de nefrolitiasis identificados mediante diagnósticos en los servicios de urgencias, ingresos hospitalarios o visitas ambulatorias. Los resultados secundarios incluyeron la nefrolitiasis que provocó hospitalización o ingresos en urgencias y la exacerbación de la gota, así como resultados de control positivos (infecciones genitales) y negativos (osteoartritis y apendicitis). Además, se aplicaron modelos de regresión de Poisson y de riesgos proporcionales de Cox (análisis primarios) y ponderación por solapamiento.
En los 14.456 pacientes ponderados que utilizaban un inhibidor de SGLT2, se produjeron 1.924 acontecimientos de nefrolitiasis recurrente (105,3 por 1.000 personas-año), en comparación con 853 acontecimientos en los 5.877 pacientes ponderados que tomaban un agonista del receptor de GLP1 (156,4 por 1.000 personas-año). Este beneficio correspondió a una reducción del riesgo absoluto de 51 acontecimientos de nefrolitiasis activa menos por cada 1.000 personas-año en general (número necesario a tratar, NNT, = 20) y 219 acontecimientos de nefrolitiasis menos en personas con nefrolitiasis activa reciente (NNT=5) (Fig. 1). Se observó una reducción similar de la razón de tasas (RR) en las personas con gota concomitante, con una reducción de la gota recurrente (es decir, el doble del beneficio adicional más allá de la diabetes).
Las asociaciones protectoras persistieron para los episodios de nefrolitiasis que requirieron visitas a urgencias, hospitalización o tratamiento, y cuando se comparó un inhibidor de SGLT2 con un inhibidor de DPP4 (RR 0,73, diferencia de tasas -38 por 1.000 personas-año (NNT = 26)). Las asociaciones protectoras también persistieron en los pacientes con nefrolitiasis y gota concomitante, con un RR de 0,67 y una diferencia de tasas de -53 por 1.000 personas-año frente a un agonista del receptor de GLP1 (NNT=19) y un RR de 0,63 y una diferencia de tasas de -62 por 1.000 personas-año frente a un inhibidor de la DPP4 (NNT=16). El uso de inhibidores de SGLT2 se asoció a una menor tasa de ataques de gota (RR 0,72, DR -16 por 1.000 personas-año) frente a los GLP1-RA (RR 0,65, DR -21) frente a los inhibidores de DPP4.
Beneficio del tratamiento simultáneo de la nefrolitiasis recurrente y la gota
Los beneficios en la nefrolitiasis frente al GLP1-RA persistieron en los análisis secundarios, de sensibilidad y de subgrupos, incluso en los pacientes que tomaban diuréticos tiazídicos (un agente terapéutico para la nefrolitiasis) y en los episodios de nefrolitiasis que requirieron una visita al servicio de urgencias o un ingreso o tratamiento hospitalario. Lo mismo ocurrió al comparar el uso de un inhibidor de SGLT2 con un inhibidor de DPP4. La reducción absoluta del riesgo tendió a ser mayor en los pacientes con gota concomitante al inicio del tratamiento (en comparación con los inhibidores de la DPP4) y fue aún mayor en los pacientes con antecedentes recientes de nefrolitiasis, escriben los autores.
Además, los inhibidores de SGLT2 mostraron un mayor riesgo de infecciones genitales pero, como era de esperar, no se asociaron a un mayor riesgo de osteoartritis o apendicitis en comparación con los agonistas del receptor de GLP1. Los resultados fueron similares cuando se aplicó la ponderación por superposición de la puntuación de propensión. Según el Dr. McCormick y sus colegas, los beneficios asociados al inhibidor de SGLT2 en la nefrolitiasis en emulación de ensayo objetivo sugieren que esta clase de fármacos puede ser un complemento útil a los tratamientos actuales de la nefrolitiasis, sobre todo en pacientes con indicaciones existentes (por ejemplo, diabetes mellitus tipo 2, insuficiencia cardiaca, enfermedad renal crónica), para abordar simultáneamente la recurrencia de la nefrolitiasis y las comorbilidades, incluida la gota.
En pacientes con el factor de riesgo adicional de gota coexistente, el uso de inhibidores de SGLT2 se asoció a una reducción concomitante del riesgo de brotes de gota, con una tendencia a una mayor reducción absoluta del riesgo de recurrencia de nefrolitiasis (en particular en comparación con los inhibidores de DPP4), dada la elevada tasa de fondo. Los autores subrayan que estos datos sugieren que los inhibidores de SGLT2 pueden ser fármacos útiles en este contexto clínico de multimorbilidad con gota, además de sus demostrados beneficios cardiovasculares y renales.
La emulación de su ensayo objetivo demostró que tomar un inhibidor de SGLT2 se asociaba a una menor recurrencia de la nefrolitiasis en comparación con un inhibidor de GLP1-RA o DPP4. También se observó una reducción similar de la tasa en pacientes con gota coexistente, con una reducción concomitante de la recurrencia de la gota (es decir, dos beneficios adicionales al tratamiento establecido para la diabetes).
Mensajes para llevar a casa
- La nefrolitiasis y la gota son afecciones comunes y recurrentes con una creciente carga mundial de morbilidad, que a menudo se presentan junto con la diabetes mellitus tipo 2.
- Los inhibidores de SGLT2, que se aprobaron por primera vez para el tratamiento de la hiperglucemia en la diabetes de tipo 2, han demostrado tener múltiples beneficios para el cardiometabolismo y la función renal.
- El uso de inhibidores de SGLT2 se asoció a una menor recurrencia de la nefrolitiasis que el uso de un GLP1-RA, con un NNT de 5 en pacientes con nefrolitiasis activa reciente.
- La recurrencia de la gota también fue menor en los usuarios de SGLT2i con gota concomitante (es decir, el doble de beneficio adicional más allá de la diabetes).
- Para los pacientes con una indicación existente, un inhibidor de SGLT2 puede ser un complemento útil de las terapias actuales contra la nefrolitiasis para tratar simultáneamente la nefrolitiasis recurrente y las comorbilidades, incluida la gota.
Literatura:
- McCormick N, et al: Eficacia comparativa de los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa-2 para la nefrolitiasis recurrente entre pacientes con nefrolitiasis preexistente o gota: estudios de emulación de ensayos objetivo. BMJ 2024; 387: e080035; doi: 10.1136/bmj-2024-080035.
PRÁCTICA GP 2024; 19(12): 26-27
