La néphrolithiase et la goutte sont des maladies dont le fardeau mondial est de plus en plus lourd et qui sont souvent associées au diabète sucré de type 2. Les inhibiteurs de SGLT2, qui ont été approuvés pour la première fois pour le traitement de l’hyperglycémie dans le diabète sucré de type 2, ont montré de nombreux avantages cardiométaboliques et rénaux. En augmentant le débit urinaire par diurèse osmotique, ils peuvent réduire le risque de calculs rénaux. Cependant, les données sur la récurrence des néphrolithiases chez les personnes souffrant de goutte concomitante sont limitées.
L’incidence et la prévalence des calculs rénaux ont augmenté au fil des ans, avec un taux de récidive élevé associé à des complications (telles que l’urosepsie), l’hypertension et des lésions rénales permanentes. Comme une intervention chirurgicale est souvent nécessaire pour retirer les calculs, les coûts des soins de santé augmentent également de manière significative.
La goutte est un facteur de risque indépendant fréquent et puissant de calculs rénaux, tout comme le diabète sucré de type 2. Les inhibiteurs du SGLT2 (sodium-glucose-cotransporteur-2) ont eu de nombreux effets positifs sur le cardiométabolisme et le métabolisme rénal. En outre, des essais contrôlés randomisés ont montré que les inhibiteurs de SGLT2 réduisent également le taux d’acide urique sérique en augmentant l’excrétion d’acide urique, ce qui se traduit également par une réduction du risque de crises de goutte. Ainsi, la capacité des inhibiteurs de SGLT2 à augmenter le débit urinaire et l’uricosurie peut influencer le risque de calculs rénaux, mais peut-être dans des directions opposées.
Le Dr Natalie McCormick du Rheumatology and Allergy Clinical Epidemiology Research Center, General Hospital, Boston, et ses collègues ont utilisé l’émulation d’essai cible pour évaluer la récurrence de la néphrolithiase chez les personnes atteintes de diabète de type 2 qui ont commencé leur traitement avec un inhibiteur de SGLT2 par rapport aux patients qui prenaient initialement un agoniste du récepteur du glucagon-like peptide-1 (GLP1), un autre agent hypoglycémiant de deuxième intention. Un autre groupe prenait un inhibiteur de la dipeptidylpeptidase-4 (DPP4), qui a servi de point de comparaison alternatif [1]. L’émulation primaire de la cible a été réalisée chez tous les patients atteints de néphrolithiase. Dans les émulations secondaires, ces patients ont été stratifiés en fonction de leur goutte préexistante à la date de référence et ceux sans néphrolithiase à la date de référence ont également été inclus.
Les taux de récidive sous SGLT2i étaient inférieurs à ceux sous GLP1-RA
De janvier 2014 à juin 2022, l’étude a porté sur 20 146 patients de la Canadian Population Database souffrant de néphrolithiase et de diabète de type 2, y compris des patients présentant une goutte concomitante pendant la période d’étude. Après la pondération de probabilité inverse et l’équilibrage de toutes les covariables de référence, y compris l’obésité (différences standardisées <0,1), 14456 personnes sous SGLT2i et 5877 personnes sous GLP1-RA ont été incluses dans l’étude cible.
L’issue primaire était les cas récurrents de néphrolithiase détectés par des diagnostics posés lors d’admissions aux urgences, d’hospitalisations ou de visites ambulatoires. Les résultats secondaires comprenaient les néphrolithiases ayant entraîné des hospitalisations ou des visites aux urgences, ainsi qu’une aggravation de la goutte, mais aussi des résultats de contrôle positifs (infections génitales) et négatifs (arthrose et appendicite). En outre, des modèles de régression des risques proportionnels de Poisson et de Cox (analyses primaires) ont été appliqués, ainsi qu’une pondération par chevauchement.
Parmi les 14 456 patients pondérés utilisant un inhibiteur de SGLT2, 1924 événements de néphrolithiase récurrents sont survenus (105,3 pour 1000 personnes-années), contre 853 événements chez les 5877 patients pondérés prenant un agoniste du récepteur GLP1 (156,4 pour 1000 personnes-années). Ce bénéfice correspondait à une réduction absolue du risque de 51 événements de néphrolithiase active en moins pour 1000 personnes-années au total (Number needed to treat, NNT, = 20) et de 219 événements de néphrolithiase en moins chez les personnes ayant une néphrolithiase active récente (NNT=5) (Fig. 1). Une réduction similaire du ratio (RR) a été observée chez les personnes souffrant de goutte concomitante, avec une réduction de la goutte récurrente (c’est-à-dire un double bénéfice supplémentaire au-delà du diabète).
Les associations protectrices ont persisté lors d’événements de néphrolithiase nécessitant une hospitalisation ou un traitement d’urgence, et lorsqu’un inhibiteur de SGLT2 était comparé à un inhibiteur de DPP4 (RR 0,73, différence de taux -38 pour 1000 personnes-années (NNT = 26)). Les associations protectrices ont également persisté chez les patients atteints de néphrolithiase et de goutte concomitante, avec un RR de 0,67 et une différence de taux de -53 pour 1000 personnes-années par rapport à un agoniste des récepteurs du GLP1 (NNT=19) et un RR de 0,63 et une différence de taux de -62 pour 1000 personnes-années par rapport à un inhibiteur de la DPP4 (NNT=16). L’utilisation d’inhibiteurs de SGLT2 était associée à un taux plus faible de crises de goutte (RR 0,72, RD -16 pour 1000 personnes-années) par rapport aux GLP1-RA (RR 0,65, RD -21) par rapport aux inhibiteurs de DPP4.
Bénéfice pour le traitement simultané de la néphrolithiase récidivante et de la goutte
Les avantages de la néphrolithiase par rapport au GLP1-RA se sont maintenus dans les analyses secondaires, de sensibilité et de sous-groupe, y compris chez les patients prenant des diurétiques thiazidiques (un traitement contre la néphrolithiase) et lors d’événements de néphrolithiase ayant nécessité une visite aux urgences ou une hospitalisation ou un traitement. Il en a été de même lors de la comparaison entre l’utilisation d’un inhibiteur de SGLT2 et d’un inhibiteur de DPP4. La réduction absolue du risque avait tendance à être plus importante chez les patients souffrant de goutte concomitante au début de l’étude (par rapport aux inhibiteurs de la DPP4) et était encore beaucoup plus importante chez les patients ayant une néphrolithiase récente, écrivent les auteurs.
En outre, les inhibiteurs de SGLT2 ont montré un risque plus élevé d’infections génitales, mais, comme on pouvait s’y attendre, ils n’étaient pas associés à un risque accru d’arthrose ou d’appendicite par rapport aux agonistes des récepteurs GLP1. Les résultats étaient similaires lorsque la pondération Propensity Score Overlap était appliquée. Selon le Dr McCormick et ses collègues, les avantages associés à l’inhibiteur de SGLT2 dans la néphrolithiase en émulation cible-trial suggèrent que cette classe de médicaments pourrait être un complément utile aux traitements actuels de la néphrolithiase, en particulier chez les patients présentant des indications existantes (par ex. diabète sucré de type 2, insuffisance cardiaque, maladie rénale chronique), afin de lutter simultanément contre la réapparition de la néphrolithiase et les comorbidités, y compris la goutte.
Chez les patients présentant un facteur de risque supplémentaire de goutte concomitante, l’utilisation d’inhibiteurs de SGLT2 a été associée à une réduction concomitante du risque de crise de goutte, avec une tendance à une plus grande réduction absolue du risque de récidive de néphrolithiase (en particulier par rapport aux inhibiteurs de DPP4), compte tenu du taux élevé d’antécédents. Les auteurs soulignent que ces données suggèrent que les inhibiteurs de SGLT2 pourraient être des médicaments utiles dans ce contexte clinique de multimorbidité goutteuse, en plus de leurs bénéfices cardiovasculaires et rénaux avérés.
Leur émulation cible-trial a montré que la prise d’un inhibiteur de SGLT2 était associée à une réduction de la récurrence de la néphrolithiase par rapport à un inhibiteur de GLP1-RA ou de DPP4. Une réduction similaire du taux a également été observée chez les patients présentant une goutte concomitante, avec une réduction concomitante de la récurrence de la goutte (c’est-à-dire deux avantages supplémentaires par rapport au traitement établi du diabète).
Messages Take-Home
- La néphrolithiase et la goutte sont des maladies fréquentes et récurrentes dont la charge globale de morbidité est en augmentation et qui sont souvent associées au diabète sucré de type 2.
- Les inhibiteurs de SGLT2, qui ont été approuvés pour la première fois pour le traitement de l’hyperglycémie dans le diabète de type 2, ont montré de nombreux avantages pour le cardiométabolisme et la fonction rénale.
- L’utilisation d’inhibiteurs de SGLT2 a été associée à une moindre récurrence de la néphrolithiase que l’utilisation d’un GLP1-RA, avec un NNT de 5 chez les patients présentant une néphrolithiase récemment active.
- La récurrence de la goutte a également été réduite chez les utilisateurs de SGLT2i qui souffraient également de goutte (c’est-à-dire un double bénéfice supplémentaire au-delà du diabète).
- Pour les patients ayant déjà une indication, un inhibiteur de SGLT2 peut être un complément utile aux traitements actuels de la néphrolithiase, afin de traiter simultanément la néphrolithiase récurrente et les comorbidités, y compris la goutte.
Littérature :
- McCormick N, et al : Efficacité comparative des inhibiteurs du cotransporteur 2 du sodium-glucose pour la néphrolithiase récurrente chez les patients présentant une néphrolithiase ou des gouttes préexistantes : études d’émulation d’essais ciblés. BMJ 2024 ; 387 : e080035 ; doi : 10.1136/bmj-2024-080035.
PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2024 ; 19(12) : 26-27
