Il legame tra diabete e tubercolosi (TB) sta diventando sempre più una preoccupazione per la salute globale, poiché il diabete diventa più diffuso nelle regioni in cui la TB è endemica e l’immunodeficienza nei pazienti diabetici aumenta. I medici americani hanno descritto un raro caso di tubercolosi extrapolmonare (EPTB) in un paziente con diabete mellito di tipo 1 e dermatomiosite in terapia immunosoppressiva.
Il caso evidenzia importanti considerazioni diagnostiche in alcuni gruppi di pazienti e solleva diverse domande interessanti sulla fisiopatologia alla base della complessa presentazione della malattia di questo paziente: Un uomo di 22 anni con diabete mellito di tipo 1 non controllato, un’HbA1c dell’11,8% e dermatomiosite (NXP2+) si è presentato all’équipe della dottoressa Caroline Jansen della Emory University School of Medicine di Atlanta, Georgia [1]. Il paziente aveva avuto febbre (max. 39,4 °C) per 3 giorni, forti dolori alla coscia sinistra e non riusciva a camminare. Il trattamento per la dermatomiosite comprendeva prednisone, metotrexato, tofacitinib e immunoglobuline per via endovenosa durante le ricadute. Gli sono state prescritte 25 U di insulina glargine due volte al giorno e 10-12 U di insulina lispro ai pasti. Aveva un’anamnesi di un ascesso all’estremità inferiore sinistra (LLE) che era stato inciso e drenato 2 anni prima, in cui proliferavano lo Streptococco di gruppo B e lo Staphylococcus aureus sensibile alla meticillina. Gli è stata diagnosticata una polmonite quattro mesi fa ed è stato trattato con levofloxacina/linezolid come da esperienza. All’arrivo ha riferito di non avere sintomi polmonari e di non aver fatto uso di droghe o di essere stato sessualmente attivo nell’ultimo anno. Recentemente aveva lavorato in un’impresa di pompe funebri.
All’arrivo, il paziente era tachicardico, normoteso e astemio. L’esame fisico ha rivelato un ginocchio sinistro e una coscia laterale distale dolorosi, caldi e arrossati, con un range di movimento limitato a causa del dolore; l’ecografia point-of-care non ha mostrato alcuna raccolta di liquido sulla coscia laterale distale sinistra. I risultati di laboratorio erano notevoli per l’iponatriemia iperosmolare (122 mmol/l), l’iperglicemia (670 mg/dl) con beta-idrossibutirrato elevato, l’acidosi metabolica e la trombocitosi (648×109/l). Ulteriori esami hanno rivelato un aumento del valore del D-dimero, della proteina C-reattiva (50 mg/dl) e un aumento della velocità di eritrosedimentazione (94 mm/h).
Rilevamento di un’infezione da M. tuberculosis
L’esame dell’infezione ha rivelato un test di reazione a catena della polimerasi COVID-19 negativo, un valore positivo (1,3) di beta-D-glucano e un QuantiFERON-Gold positivo per il rilevamento di un’infezione da Mycobacterium tuberculosis. La tomografia computerizzata del torace ha mostrato una lesione cavitaria nel lobo inferiore sinistro. Inoltre, il lavaggio broncoalveolare ha rivelato bacilli acid-fast e la relativa coltura era positiva per il M. tuberculosis. Inoltre, la risonanza magnetica (RM) del polmone sinistro ha mostrato una miosite/fasciite infiammatoria. La risonanza magnetica della colonna vertebrale ha mostrato cambiamenti cronici coerenti con il trattamento cronico con steroidi, senza alcuna evidenza di malattia di Pott.
Al momento del ricovero, sono stati somministrati vancomicina + piperacillina/tazobactam, immunoglobuline per via endovenosa (2 g/kg), insulina e dosi maggiori di prednisone. Poiché non vi erano fattori di rischio per la malattia resistente ai farmaci, sono stati somministrati rifampicina, isoniazide, pirazinamide ed etambutolo (RIPE) dopo la conferma della tubercolosi e un test GeneXpert MTB/RIF negativo. Dopo aver osservato un moderato miglioramento dei sintomi in seguito all’inizio del trattamento, il paziente è stato dimesso a casa con la raccomandazione di ulteriori esami di follow-up.
HbA1c dopo 3 mesi al 13,0%.
Tre mesi dopo, il paziente si è ripresentato lamentando diverse settimane di dolore crescente alla schiena e al LLE, accompagnato da gonfiore del viso, febbre, malessere e anoressia. Non ha riferito sudorazione notturna, tosse, produzione di espettorato, alterazioni cutanee, debolezza muscolare o disuria. Era anche aderente al trattamento della tubercolosi (rifampicina/isoniazide) e al regime terapeutico della dermatomiosite, era astemio e tachicardico. I risultati dell’esame hanno rivelato una diffusa tensione agli arti inferiori bilaterali, con un’area sensibile e fluttuante al centro della coscia posterolaterale sinistra.
Gli esami di laboratorio hanno rivelato un’iperglicemia (679 mg/dl), un valore di HbA1c del 13,0%, una proteina C-reattiva di 9,9 mg/dl, una velocità di sedimentazione eritrocitaria di 93 mm/h e un’aldolasi di 14,6 U/dl.
Inoltre, la risonanza magnetica degli arti inferiori ha mostrato un edema intramuscolare e miofasciale diffuso bilaterale e una raccolta di fluido complessa, multiloculare, intermuscolare e sottofasciale nel compartimento prossimale e medio-posteriore della coscia sinistra. Secondo il dottor Jansen, l’aspirazione della raccolta di fluido è stata preferita al drenaggio chirurgico. L’istopatologia ha mostrato fibre muscolari necrotiche focali e fibre atrofiche perifascicolari con una lieve infiammazione endomediale (Fig. 1). La colorazione del tessuto era positiva per CD3 e CD20. Le colture anaerobiche, aerobiche e fungine dell’aspirato erano negative. La coltura per confermare i bacilli acido-fastidiosi ha rivelato M. tuberculosis , con test che mostravano la pansensibilità alla RIPE.
Rischio più elevato di tubercolosi nei pazienti diabetici
Questo caso insolito di EPTB con diabete mellito di tipo 1 ha dimostrato una presentazione complessa della miosite da TB in un paziente immunocompromesso e ha evidenziato l’intricata interazione tra fattori di rischio e sviluppo della malattia, la complessità dei meccanismi immunitari alla base dell’EPTB e la variabilità delle presentazioni cliniche della TB polmonare ed extrapolmonare.
Una diagnosi definitiva spesso richiede test istopatologici, culturali e molecolari. Secondo gli autori, spesso viene ritardata a causa dell’ampia diagnosi differenziale per i sintomi simili alla miosite. Le condizioni del paziente non sono migliorate con la terapia per un episodio di dermatomiosite e il miglioramento sintomatico è stato osservato solo dopo l’inizio della terapia RIPE. Al momento della successiva presentazione, una riacutizzazione della dermatomiosite era meno probabile, poiché la terapia immunosoppressiva del paziente era stata ridotta dopo la diagnosi di TBC e non presentava debolezza muscolare. Dato il miglioramento dei sintomi dopo l’inizio della terapia RIPE, la diagnosi primaria è stata di miosite legata alla TBC. L’immunosoppressione è un rischio noto per la TBC e il rischio di TBC è particolarmente elevato nei pazienti immunocompromessi, come i pazienti affetti da HIV o che assumono farmaci antireumatici modificanti la malattia.
Il legame tra diabete e TBC è una sfida sanitaria importante, data la crescente prevalenza del diabete nelle aree endemiche di TBC e il riconoscimento dell’immunodeficienza nei pazienti diabetici. Il diabete è associato a un rischio maggiore di tubercolosi e a esiti sfavorevoli del trattamento. Il meccanismo alla base di questo fenomeno è sconosciuto, anche se potrebbe contribuire un’alterata produzione di citochine, sottolineano gli autori. Il dottor Jansen e colleghi notano che l’HbA1c del loro paziente è peggiorata tra una presentazione e l’altra, il che potrebbe essere dovuto a un aumento della terapia steroidea o a continue difficoltà di accesso ai farmaci. In entrambi i casi, il diabete potrebbe aver contribuito all’infezione, sottolineando l’importanza dell’accesso ai farmaci critici.
Questo uomo di 22 anni con diabete di tipo 1 ha presentato una EPTB sintomatica, senza sintomi polmonari nonostante una lesione polmonare cavitaria. I pazienti immunocompromessi, come quelli con co-infezione da HIV/TB, sono noti per presentare sintomi atipici, che possono spiegare in parte la presentazione del paziente.
Mesi prima della presentazione, al paziente era stata diagnosticata una polmonite del lobo inferiore sinistro e un versamento parapneumonico essudativo ed era stato trattato empiricamente con levofloxacina/linezolid. Sebbene non siano state ottenute colture, questa polmonite probabilmente rappresentava la cavità TB in via di sviluppo. Secondo gli autori, potrebbe essere consigliabile optare per un trattamento definitivo guidato dalla coltura, soprattutto nei pazienti immunocompromessi, poiché sono a maggior rischio di infezione da TB.
Letteratura:
- Jansen C, et al.: Mycobacterium tuberculosis Myositis Without Concurrent Pulmonary Symptoms in a Patient With Immunosuppression. AIM Clinical Cases 2024; 3: e230950; doi: 10.7326/aimcc.2023.0950.
InFo DIABETOLOGIE & ENDOKRINOLOGIE 2024; 1(4): 28–29
