In occasione di un evento pomeridiano sul tema “Emergenze neurologiche” presso l’Inselspital di Berna, uno degli argomenti trattati è stata la distinzione clinica tra crisi psicogene ed epilettiche. I due tipi di crisi hanno un quadro clinico vario, spesso simile. La differenziazione è importante proprio per le diverse terapie. Inoltre, il trattamento degli stati confusionali negli anziani è stato al centro dell’interesse.
Gli eventi parossistici spesso si presentano con dolore, alterazione della coscienza, vertigini, paralisi e perdita di tono. Poiché la maggior parte dei fenomeni può essere osservata sia nelle crisi psicogene che in quelle epilettiche, la differenziazione clinica è spesso difficile nei singoli casi. Tuttavia, tale diagnosi è necessaria: “Le crisi psicogene non epilettiche (PNEPE) sono una malattia che richiede una terapia e non una diagnosi di esclusione”, afferma il Prof. Mathias Sturzenegger, MD, primario della Clinica Universitaria di Neurologia di Berna. Uno strumento essenziale per la differenziazione clinica di un evento correlato all’epilessia (EPE) da un evento parossistico non correlato all’epilessia (NEPE) è l’anamnesi accurata, compresa l’anamnesi di altre persone. La NEPE si verifica fisiologicamente, ad esempio come mioclonie da addormentamento, patologicamente nei TIA o nelle sincopi, e psicologicamente (PNEPE). “In modo differenziato, le crisi epilettiche con perdita di coscienza devono sempre essere considerate come una sincope convulsiva”, afferma il Prof. Sturzenegger.
Un’importante caratteristica distintiva tra NEPE ed EPE è la sequenza degli eventi: per esempio, la perdita di coscienza e l’atonia muscolare nella sincope si verificano prima delle convulsioni. Oltre ai sintomi motori, gli occhi sono uno strumento importante per distinguere tra sincope convulsiva e grand mal e tra crisi psicogena e crisi epilettica. Di solito si aprono durante una crisi epilettica. Le conclusioni possono essere tratte anche dal colore della pelle e dall’osservazione di come il paziente si riprende dall’evento e se lo ricorda.
Una crisi epilettica è causata da stimoli non specifici o da un danno al cervello. “In pratica, chiunque può avere un attacco epilettico”, ha detto il Prof. Sturzenegger. Tuttavia, si parla di epilessia solo quando si verificano crisi ripetute, per lo più spontanee, e quando viene rilevata un’attività elettrica anomala nella persona colpita. Spesso è anche difficile distinguere la PNEPE, perché può essere anche convulsiva. Per il momento, le PNEPE si osservano nei giovani adulti, soprattutto nelle donne. L’anamnesi del paziente mostra spesso una storia mentale e psichiatrica. Per la differenziazione sono utili i riferimenti alle situazioni di conflitto come fattori scatenanti. Le crisi si verificano spesso da svegli e in presenza di testimoni. La mancanza di stereotipia nelle crisi multiple o ben descritte è sorprendente. Inoltre, la lunga durata delle crisi (>2 minuti) nella PNEPE, i movimenti intenzionali che possono essere influenzati dall’esaminatore e la coscienza preservata, spesso accompagnata dal pianto, forniscono indizi preziosi. In caso di dubbio, è necessario utilizzare la telemetria video per una delimitazione affidabile.
Confusione negli anziani: Aloperidolo in acuto e quetiapina nel trattamento a lungo termine
La perdita di coscienza nelle persone anziane si sviluppa in genere in breve tempo ed è giustificabile dal punto di vista medico.
Le intossicazioni da sostanze, gli effetti collaterali o le interazioni dei farmaci o la mancanza di liquidi sono cause frequenti di confusione negli anziani. Oltre allo stato di coscienza disturbato, si osservano anomalie psicomotorie come iper- e ipo-attività, nonché cambiamenti cognitivi ed emotivi. Il numero di diagnosi differenziali è elevato e va dalle infezioni agli eventi cerebrali acuti come emorragie o ictus. Oltre ai fattori di rischio generali come l’età, il rischio aumenta con le condizioni preesistenti come la demenza e la dipendenza da sostanze, ma soprattutto con il numero di farmaci assunti, soprattutto psicofarmaci, prima del ricovero.
Il delirio e gli stati confusionali negli anziani sono poco studiati. Lo stesso vale per le sperimentazioni di farmaci con pazienti psichiatrici, a causa dei problemi etici nella loro conduzione. “Quando si prescrivono psicofarmaci, spesso ci muoviamo nell’area off-label”, ha osservato il Prof. Thomas Müller, primario e vicedirettore del reparto. Direttore della Clinica Universitaria e del Policlinico di Psichiatria, Berna. Ha fatto riferimento a un recente studio osservazionale coreano che ha confrontato l’effetto e la sicurezza dell’aloperidolo con gli antipsicotici atipici risperidone, olanzapina o quetiapina per il trattamento del delirio nei pazienti anziani [1]. I pazienti sono stati trattati con un programma di dosaggio flessibile per sei giorni, a seconda dei sintomi clinici. “Il fattore decisivo è stato che i gruppi non differivano in termini di equivalenti di clorpromazina”, afferma il Prof. Müller. In totale, è stato utilizzato circa un decimo della dose necessaria per trattare la psicosi acuta.
Come ha dimostrato lo studio, c’è stata una diminuzione significativa dei sintomi deliranti con tutti i farmaci. Le differenze, invece, sono state osservate nella reattività. Quindi, gli psicofarmaci studiati hanno portato ad un effetto migliore nei pazienti <75 anni di età rispetto ai malati più anziani. Il tasso di risposta più alto nei pazienti >75 anni di età è stato mostrato con la quetiapina (Fig. 1) . Per quanto riguarda la sicurezza, non ci sono state differenze significative tra le sostanze. Secondo il trend, gli effetti collaterali minori sono stati osservati con la quetiapina. “La quetiapina sembra essere un farmaco abbastanza sicuro in età avanzata ed è popolare per questo motivo”, afferma il Prof. Müller.
Per quanto riguarda l’intervento psicofarmacologico in età avanzata, lo psichiatra ha raccomandato di astenersi dalle sostanze anticolinergiche, poiché il cervello reagisce in modo più sensibile agli effetti collaterali di queste sostanze con l’età. Gli antidepressivi triciclici e, a causa del loro effetto cumulativo, i sedativi a lunga durata d’azione possono causare confusione e devono essere evitati. Per il cambio, lo specialista ha consigliato un approccio sequenziale anziché parallelo. In sostanza, “l’aloperidolo è utile nelle situazioni acute e la quetiapina per la terapia a lungo termine”.
Fonte: Simposio interdisciplinare sulle emergenze neurologiche, 28 maggio 2015, Berna.
Letteratura:
- Yoon HJ, et al: Efficacia e sicurezza dell’aloperidolo rispetto ai farmaci antipsicotici atipici nel trattamento del delirio. BMC Psychiatry 2013; 13: 240.
InFo NEUROLOGIA & PSICHIATRIA 2015; 13(4): 32-33
