L’insufficienza cardiaca cronica è una delle principali cause di morte e di ricoveri ospedalieri nei Paesi industrializzati. La prognosi è spesso infausta: circa la metà delle persone colpite muore entro cinque anni. Non deve più essere così. Grazie al miglioramento dei regimi di trattamento e ai nuovi preparati, le possibilità di una vita più lunga sono buone.
La prevalenza dell’insufficienza cardiaca nel mondo occidentale è di circa l’1-2% e aumenta costantemente con l’età [1]. I dati dello studio mostrano una mortalità per tutte le cause del 17% e un tasso di riospedalizzazione del 44% nei primi 12 mesi dopo il ricovero [2]. Tuttavia, la mortalità e la frequenza dei ricoveri ospedalieri nei pazienti con insufficienza cardiaca e frazione di eiezione ridotta (HFrEF) si sono ridotte costantemente negli ultimi tempi, grazie ai nuovi farmaci e all’attuazione coerente delle raccomandazioni delle linee guida [3].
L’insufficienza cardiaca si divide in tre forme in base alla frazione di eiezione ventricolare sinistra (LVEF): HFrEF, HFmrEF e HFpEF (Tabella 1) . Tutte le forme di insufficienza cardiaca sono caratterizzate da un deterioramento del volume della corsa e della gittata cardiaca. La conseguenza nell’HFrEF è un circolo vizioso di riduzione del volume di ictus, attivazione di meccanismi strutturali, neuroumorali, cellulari e molecolari, sovraccarico di volume, attività simpatica, rimodellamento cardiaco nonché infiammazione e deterioramento della funzione cardiaca, che deve essere interrotto con l’aiuto della gestione farmacologica e/o di alcuni dispositivi. Oltre al trattamento delle cause sottostanti – come la rivascolarizzazione o l’intervento chirurgico alla valvola cardiaca – l’inibizione neuroumorale deve essere eseguita con ACE inibitori o inibitori della neprilisina del recettore dell’angiotensina (ARNI), antagonisti del recettore mineralcorticoide (MRA) e betabloccanti. Una nuova raccomandazione di classe IA riguarda gli inibitori SGLT2 dapagliflozin o empagliflozin. Questi sono raccomandati per tutti i pazienti con HFrEF, indipendentemente dal fatto che abbiano o meno il diabete. Quale delle quattro sostanze viene prescritta per prima dipende dal medico. Tuttavia, il trattamento deve essere iniziato il prima possibile e in modo sicuro [3,4].
Abbinare il trattamento al fenotipo
Il trattamento oltre la terapia standard deve essere personalizzato in base al particolare fenotipo di insufficienza cardiaca. Se ci sono segni di sovraccarico di volume, i diuretici dell’ansa rimangono la terapia standard. I bloccanti del recettore dell’angiotensina (ARB) sono ora raccomandati solo se gli ACE-I o gli ARNI non sono tollerati. Se la frequenza cardiaca rimane ≥70 battiti/minuto in ritmo sinusale nonostante la terapia standard, è indicato l’uso di bloccanti dei canali If [3,4].
Per i pazienti HFrEF con cardiomiopatia ischemica, si applicano ancora gli stessi criteri per l’impianto profilattico (LVEF ≤35% nonostante 3 mesi di terapia ottimale). Se i pazienti soffrono anche di fibrillazione atriale, ora è possibile utilizzare un algoritmo di trattamento autonomo. Raccomanda l’anticoagulazione per la prevenzione dell’ictus, il trattamento di possibili fattori scatenanti e l’ottimizzazione della terapia dell’insufficienza cardiaca per tutti i pazienti. Nei pazienti emodinamicamente instabili, deve essere eseguita prima la cardioversione elettrica per controllare il ritmo. Nei pazienti emodinamicamente stabili, per il controllo della frequenza devono essere utilizzati beta-bloccanti, digossina/digitossina o amiodarone. Se i sintomi non migliorano, si deve eseguire anche l’ablazione della vena polmonare [3,4].
Per ridurre il rischio di ulteriori ricoveri, i livelli di ferro devono essere controllati regolarmente. Se viene identificato un deficit, la somministrazione di ferro carbossimaltosio per via endovenosa è raccomandata per i pazienti sintomatici (LVEF <50%) con un recente ricovero per insufficienza cardiaca [3,4].
Letteratura:
- Mosterd A, Hoes AW: Epidemiologia clinica dell’insufficienza cardiaca. Cuore 2007; 93:1137-1146.
- Maggioni AP, Dahlstrom U, Filippatos G, et al: EURObservational Research Programme: the Heart Failure Pilot Survey (ESC-HF Pilot). Eur J Heart Fail 2010; 12: 1076-84.
- McDonagh TA, et al: ESC Scientific Document Group, 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: Developed by the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) With the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC, Eur Heart J 2021; ehab368.
- www.kardiologie.org/esc-kongress-2021/akute-herzinsuffizienz-und-lungenoedem/neue-herzinsuffizienz-leitlinie—das-ist-neu–das-hat-sich-geae/19609474 (ultimo accesso il 17.10.2021)
PRATICA GP 2021; 16(10): 22
